超声引导下C4联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的麻醉效果▲

陈 茜 黄 平

(广西骨伤医院麻醉科，南宁市 530012，电子邮箱：125532386@qq.com)

锁骨骨折为骨科常见的疾病之一，整个锁骨手术区域由颈丛神经和臂丛神经共同支配，因此常需要采用联合阻滞的方法才能满足手术麻醉的要求。传统的颈丛神经阻滞及臂丛神经阻滞或两者联合阻滞为锁骨骨折手术常用的麻醉方法[1-2]，均存在阻滞不全、达不到手术麻醉要求而需要复合全身麻醉的情况。近年来，随着超声技术的发展，神经阻滞效果得到了很大的提升。本研究观察超声引导下C4联合颈浅丛神经阻滞在锁骨骨折手术中的麻醉效果，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1～12月期间在我院择期行锁骨骨折切开复位内固定术的60例患者，其中男性37例，女性23例，年龄18～69岁；美国麻醉师协会分级Ⅰ级33例，Ⅱ级27例。纳入标准：均有明确的锁骨损伤史，影像学检查提示锁骨骨折，有手术治疗指征。排除存在颈部畸形、合并呼吸功能不全、膈神经麻痹、颈部皮肤感染，以及对本研究药物过敏的患者。按随机数字表法将患者分为颈丛组与臂丛组，每组30例。两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 麻醉方法 两组患者麻醉前30 min均肌注苯巴比妥钠10 mg，进入手术室后常规开通静脉通路，监测无创血压、心率、血氧饱和度和心电图。颈丛组患者头偏向健侧60°，采用M-Turbo高频线阵探头(美国SonoSite公司，5～10 MHz)，横断面放置于颈根部寻找到C7横突，将探头向头侧缓慢滑动，通过倒数横突的方式标定C4横突及C4神经根(见图1)[3]。在超声引导下以平面内技术用Stimuplex型20G神经穿刺针(德国BraunMelsungen公司)穿刺进针，确认针尖位置位于C4神经根附近区域，回抽无血液后注入14 mL 0.4%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170104CA)，将穿刺针退至皮下，在同一操作平面内在胸锁乳突肌后外侧注射6 mL 0.4%罗哌卡因。臂丛组患者穿刺体位同颈丛组，先将高频线阵探头横断面置于颈部中下段，向外侧移动获取颈总动脉与颈内静脉图像后，再向外侧移动获取前斜角肌和中斜角肌图像，两肌肉间可见多个成串排列圆形低回声臂丛声像图(见图2)，在超声引导下以平面内技术穿刺进针，确认针尖到达臂丛神经附近，回抽无血液后分次、少量注入共20 mL 0.4%罗哌卡因，使局麻药液完全浸润臂丛神经。术中两组患者均以0.5 μg/(kg·h)持续泵注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：170327BP)。

图1 超声引导下C4联合颈浅丛神经阻滞

注：SCM为胸锁乳突肌；C4为C4神经根；C4TP为C4横突；A为颈动脉；V为颈静脉；白色长箭头为穿刺注药点。

图2 超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞

注：SCM为胸锁乳突肌；ASM为前斜角肌；MSM为中斜角肌；白色短箭头为臂丛神经；白色长箭头为穿刺注药点。

1.3 观察指标 (1)锁骨感觉神经阻滞情况：神经阻滞15 min后，参照文献[4]的方法评价锁骨内侧、中点、外侧感觉神经阻滞的情况：2分为无疼痛感，阻滞完善；1分为痛觉减退，阻滞有效；0分为有疼痛感，阻滞无效。(2)术中麻醉效果：优为手术时无疼痛，无须追加静脉镇痛药；良为手术时有轻微疼痛，须追加阿片类镇痛药完成手术；差为手术时疼痛明显，须改全身麻醉完成手术。(3)并发症：观察两组患者局麻药中毒、刺破血管、膈神经阻滞、喉返神经阻滞的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验或确切概率法，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

颈丛组锁骨内侧感觉神经阻滞评分高于臂丛组，术中麻醉效果优于臂丛组(均P<0.05)，而两组锁骨中点及外侧感觉神经阻滞评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组均未发生刺破血管、局麻药中毒或喉返神经阻滞，颈丛组发生膈神经阻滞4例，臂丛组发生膈神经阻滞3例，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标比较

注：*为确切概率法。

3 讨 论

锁骨手术区域涉及的神经支配广泛(C3～C6)，其中颈浅丛神经的分支锁骨上神经(C3、C4)支配锁骨的皮肤区域，臂丛神经的分支腋神经(C5、C6)与锁骨下神经(C5、C6)支配锁骨周围肌肉[5]，因此需同时阻滞颈丛神经与臂丛神经才能满足锁骨手术麻醉要求。本研究颈丛组采用超声引导下C4横突阻滞，相当于传统解剖手法定位“一点法”阻滞整个颈深丛神经[6]，能在超声可视化操作下精准地完成神经阻滞，可使局麻药液通过椎旁间隙实现多个节段的神经阻滞，而且前斜角肌的肌腱附着于C4横突前结节，中斜角肌肌腱起点附着于C4横突后结节，C4神经根在C4横突前后结节中穿行[7]，在此处注射的局麻药可渗透到位于前中斜角肌之间的臂丛神经，从而达到阻滞臂丛神经的作用。联合颈浅丛神经阻滞可以保证锁骨上神经完全阻滞，即完全阻滞锁骨上神经内、中、外分支。单纯的肌间沟臂丛神经阻滞一般只能阻滞C5至C7，颈丛神经C3及C4支配的区域如胸骨柄、锁骨内侧端的胸锁乳突肌及颈前区常出现阻滞不全的情况。有研究表明，对于锁骨外侧1/2骨折患者，单纯臂丛神经阻滞相对于单纯颈丛神经阻滞的麻醉效果更可靠[8]。本研究结果显示，颈丛组锁骨内侧感觉神经阻滞评分高于臂丛组，术中麻醉效果优于臂丛组(均P<0.05)，而两组锁骨中点及外侧感觉神经阻滞评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明超声引导下C4联合颈浅丛神经阻滞在锁骨内侧麻醉效果评分高于臂丛神经阻滞，而在锁骨中点及外侧的麻醉效果与臂丛神经阻滞相当，且整体的麻醉效果优于单纯臂丛神经阻滞，其原因可能为单纯臂丛神经阻滞因为对颈丛神经阻滞不全，术中须追加静脉镇痛药才能顺利完成手术。

C4颈丛阻滞可能会引起单侧膈神经阻滞，但是已有研究证实，在术前未合并呼吸功能缺陷的患者，对单侧膈肌麻痹有很好的耐受性，不会产生呼吸困难的临床表现[9]。Arciero等[10]的研究表明，对于无严重肺部疾病的患者，单侧膈神经阻滞一般不会造成严重后果。研究发现，在肌间沟臂丛注射0.75%罗哌卡因5 mL发生膈神经阻滞概率为45%，且随着罗哌卡因浓度的升高发生膈神经阻滞的概率随之增高[11]。本研究中，两组均未发生刺破血管、局麻药中毒及喉返神经阻滞，颈丛组发生膈神经阻滞4例，臂丛组发生膈神经阻滞3例，两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

有研究表明，肌间沟臂丛神经联合颈浅丛神经阻滞能提高锁骨手术的麻醉效果[12]，但在麻醉操作上，

不能在同一超声平面下完成，对于超声操作不熟练的医生而言，也许需在颈部进行二次穿刺操作才能完成，总体操作时间长，患者的医疗舒适度降低。本研究中，颈丛组是在同一超声平面内通过一针法完成麻醉，无须移动超声探头，穿刺针在C4横突前后结节之间注药后，退出到胸锁乳突肌后侧缘，即颈浅筋膜与颈深筋膜层之间注药，这种阻滞方法方便快捷，可避免多次穿刺，减少组织损伤、患者的疼痛感与紧张感。

综上所述，在锁骨骨折手术中采用超声引导下C4联合颈浅丛神经阻滞的麻醉效果较好，值得在临床推广。