腰硬联合阻滞分娩镇痛中规律间断注射舒芬太尼联合罗哌卡因对分娩结局、产间发热及镇痛效果的影响

徐淑兰 尹 军 于永生 孔慧娟

(宁夏回族自治区第五人民医院麻醉科，石嘴山市 753000，电子邮箱：xs11317@163.com)

分娩是生殖健康的重要组成部分，在现代医学疼痛指数中，分娩疼痛指数仅次于烧灼痛[1]。疼痛应激会引起机体一系列生理和病理上的改变，导致孕妇产生紧张、焦虑等情绪，使母体及胎儿内环境紊乱，对孕妇及胎儿均有不良影响[2]。分娩镇痛是使用镇痛方式减轻产妇分娩时的痛苦、恐惧与产后疲惫的方法。腰硬联合阻滞分娩镇痛是目前临床上常用的分娩镇痛方式，可有效地降低分娩过程中的疼痛，但硬膜外镇痛会增加产妇发热的发生率，对母婴安全造成不良影响[3-5]。本研究探讨腰硬联合阻滞分娩镇痛中规律间断注射舒芬太尼联合罗哌卡因对产妇分娩结局、产间发热及镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年7月至2017年12月在我院待产且自愿接受腰硬联合阻滞分娩镇痛的116例初产妇作为研究对象。纳入标准：妊娠孕周≥37周；经产前检查均为单胎、头位妊娠；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[6]为Ⅰ～Ⅱ级；临床资料完整；患者及家属对本研究知情且同意。排除标准：入组前服用镇痛药物者；合并严重妊娠期并发症及全身性系统疾病患者；合并重度子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥等妊娠并发症；腰硬联合麻醉禁忌证；对本研究麻醉药物过敏患者。按照随机数字表法将产妇分为观察组及对照组，每组58例，其中观察组年龄25～34(27.98±2.05)岁；体重62～67(65.44±3.23)kg，ASA分级Ⅰ级22例，Ⅱ级36例；对照组年龄23～34(28.11±2.91)岁；体重65～68(66.01±3.08)kg，ASA分级Ⅰ级25例，Ⅱ级33例。两组产妇的年龄、体重、ASA分级等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 产妇进入手术室后建立静脉通路，以10 mL/(kg·h)的速率输注乳酸钠溶液，常规吸氧，监测心电图、宫缩强度及疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[7]。待宫口开至2～3 cm时，于L2～3间隙行硬膜外穿刺，待脑脊液流出后，注入3～5 mL 0.1%罗哌卡因(四川海思科制药有限公司，国药准字：H20052665)+0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054172)，退出腰麻针，向硬膜外腔头侧置入导管3～4 cm，翻身调整阻滞平面，待产妇温觉平面降至T10以下，将导管与自控镇痛泵连接。采用患者自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)的模式给药，对照组药物为0.1%罗哌卡因，观察组为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼。镇痛泵设置无背景剂量，锁定时间为15 min，冲击剂量为6 mL，规律间断注射冲击剂量为6 mL/h，规律间断注射时间自注射标准液75 min后开始。嘱产妇VAS评分≥4分时，追加冲击剂量6 mL，宫口全开时停止用药，待胎儿娩出后继续给药至会阴侧切或伤口缝合完毕。

1.3 观察指标 比较两组产妇镇痛即刻(T0)、镇痛后1 h(T1)、镇痛后2 h(T2)、镇痛后4 h(T3)及分娩后1 h(T4)的疼痛VAS评分及鼓膜体温，鼓膜体温采用红外线耳温仪进行测量，记录两组产妇产间发热(体温≥38℃)的发生率。比较两组产妇产程、分娩方式、破膜至分娩时间、新生儿体温、镇痛后30 min的Bromage评分[8]、新生儿1min Apgar量表评分[9]、胎儿窘迫发生率及镇痛后30 min至产程结束的不良反应发生情况。VAS评分采用10分制，VAS评分越高表示疼痛越剧烈，0分表示无疼痛，10分表示剧烈疼痛，难以忍受。采用改良Bromage评分评估关节运动情况：0分为无运动阻滞，可任意屈曲髋膝踝关节；1分为只能让髋膝关节屈曲；2分为只能让膝关节屈曲；3分为只能让踝关节屈曲；4分为髋、膝、踝关节无法活动。不良反应包括：皮肤瘙痒、头晕。胎儿窘迫诊断标准：(1)每分钟胎心率基线>160次，或<110次，至少10 min；(2)分娩前胎心率频见晚期/重度变异性减速,羊水Ⅱ/Ⅲ度污染。满足以上任何一项均可确诊。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分数表示，比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇疼痛VAS评分比较 两组产妇的VAS评分比较，差异有统计学意义(F组间=7.035，P组间<0.001)，两组的VAS评分均有随时间变化的趋势(F时间=23.582，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=14.520，F交互=0.009)，其中观察组在T1、T2、T3、T4时的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇的VAS评分比较(x±s，分)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组产妇鼓膜体温及产间发热发生率比较 两组产妇的鼓膜体温比较，差异有统计学意义(F组间=42.113，P组间<0.001)，两组的鼓膜体温均有随时间变化的趋势(F时间=63.032，P时间<0.001)，分组与时间有交互效应(F交互=53.806，F交互=0.001)，其中观察组在T1、T2、T3、T4时的鼓膜体温均低于对照组(均P<0.05)，见表2。观察组产间发热发生率为 8.62%(5/58)，低于对照组的22.41%(13/58)(χ2=4.209，P=0.040)。

表2 两组产妇的鼓膜体温比较(x±s，℃)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组产妇产程时间、破膜至分娩时间、分娩方式及Bromage评分比较 观察组产程时间、破膜至分娩时间、Bromage评分及剖宫产发生率均短于或低于对照组，而自然分娩率高于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇产程时间、破膜至分娩时间、分娩方式及Bromage评分比较

2.4 两组新生儿体温、1min Apgar评分及胎儿窘迫发生率比较 两组新生儿体温、1min Apgar评分及胎儿窘迫发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿情况比较(x±s)

2.5 两组产妇不良反应发生率比较 镇痛后30 min至产程结束，观察组有4例产妇主述皮肤瘙痒及头晕，不良反应发生率为6.90%(4/58)；对照组有2例产妇主述皮肤瘙痒，不良反应发生率为3.45%(2/58)。两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.176，P=0.675)。

3 讨 论

腰硬联合麻醉镇痛是一种安全有效的镇痛方式，近年来逐渐普及于产科中。但有研究表明，采用椎管内麻醉镇痛分娩的产妇产间发热的发生率高于非椎管内镇痛的产妇[10]。产间发热尤其是高热可造成胎儿窘迫、胎儿宫内感染等不良妊娠结局[11]。目前，椎管内分娩镇痛引起产间发热的机制尚未完全清楚，可能有以下几点：(1)人体的体温调节系统可调整机体产热及散热过程，维持体温恒定，但硬膜外阻滞方式对机体冷热觉阻滞不同步，使机体调节中枢发生紊乱，产热增加[4]；(2)硬膜外麻醉后产妇下肢血管扩张，平面以上的血管代偿性收缩，导致散热减少；(3)疼痛引起产妇过度通气及出汗阈值升高，散热减少[12]。

舒芬太尼是人工合成阿片肽类药物，经蛛网膜下腔注射的舒芬太尼可与脊髓μ受体相结合，具有脂溶性强、起效快、镇痛效果好等优点[13]。罗哌卡因是一种纯左旋体长效肽胺类局麻药，可降低神经细胞膜上钠离子的通透性，抑制神经冲动的传导，具有镇痛作用[14]。高浓度的罗哌卡因可阻滞感觉和运动神经，低浓度时可分离感觉神经和运动神经，对中枢神经系统及心血管系统毒性作用较小[12]。本研究结果显示，采用舒芬太尼联合罗哌卡因腰硬联合阻滞分娩镇痛的产妇镇痛后1 h、2 h、4 h疼痛VAS评分、产程时间、破膜至分娩时间均低于或短于单纯采用罗哌卡因镇痛的产妇(均P<0.05)，与赵影等[15]的研究结果相似。其原因可能为：联合用药可使产妇子宫壁及盆底肌肉松弛，促进宫颈扩张；疼痛的有效缓解使产妇得到充分的休息，从而缩短产程。本研究结果显示，观察组鼓膜体温在镇痛后1 h、2 h、4 h均低于对照组，且产间发热发生率低于对照组(均P<0.05)，与Lin等[16]的研究结果相似，其原因可能与观察组分娩时间和破膜至分娩时间的缩短降低了胎膜早破后胎儿失去胎膜保护而发生感染的可能性，进而减少产间发热的影响因素有关[17]。本研究结果还显示，观察组Bromage评分及剖宫产发生率均低于对照组，而自然分娩率高于对照组(均P<0.05)，与李友炯[18]的研究结果相似。提示联合用药对运动神经阻滞程度较小，胎盘运转比率高，产妇自然分娩率高。本研究中，两组产妇镇痛后30 min至产程结束时的不良反应发生率，以及新生儿体温、新生儿1 min Apgar评分及胎儿窘迫发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明联合用药并未提高产妇不良反应发生率，对母婴的影响较小，安全性较高。

综上所述，规律间断注射舒芬太尼联合罗哌卡因可提高腰硬联合阻滞分娩产妇的镇痛效果，明显地缩短产程，降低产间发热发生率及剖宫产率，安全性较高，值得推广应用。