ECMO术后远端供血穿刺点假性动脉瘤超声诊断1例

张尔娟,李 彤,张春鹏

(1.吉林大学第二医院 超声科，吉林 长春130041;2.吉林大学第二医院 心内科)

体外膜氧合(ECMO)是一种维持血液循环，替代心脏输血功能的技术，目前已成功应用于各种呼吸和循环障碍疾病。研究发现手术期间或手术后常常会发生许多不良事件，假性动脉瘤是常见并发症之一。易导致破裂及活动性出血。超声为假性动脉瘤的诊断及治疗提供了新思路，本文报道一ECMO术后远端供血穿刺点形成假性动脉瘤辅以超声诊断的病例，概述其诊断及治疗方式，以期为临床治疗相关疾病提供合理的建议。

1 临床资料

患者，男，78岁，因“阵发性心前区疼痛5 d”于2018年8月13日经急诊科收入院。既往有脑梗死史15年。入院后体格检查：体温：36.5℃，脉搏59次/min，呼吸19次/min,血压139/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，颈静脉无怒张；双肺可闻及湿性啰音；临床诊断为：缺血性心脏病，急性心肌梗死，心功能Ⅳ级。入院后行冠状动脉造影检查，结果显示：左冠状动脉分布及走行正常，左主干全程钙化，中段狭窄约60%，远段狭窄约80%，前降支开口狭窄约90%，近段闭塞，远段TIMI 血流0级，回旋支开口狭窄约80%-90%，近段狭窄约80%-90%，中段狭窄约80%-90%，远段TIMI 血流Ⅲ级。钝缘支开口狭窄约90%，远段TIMI 血流Ⅲ级。右冠状动脉近段闭塞，远段TIMI 血流0级。遂在VAECMO监护下行经皮冠状动脉支架植入术，术毕，患者无不适。返回ICU病房。术后10天行常规复查，部分凝血酶原时间结果危机值195.5 s(正常为22.0-42.0 s)，血红蛋白降至66 g/l(入院时为145 g/l)，行超声检查(图1)发现右侧下肢股总动脉旁有约6.0 cm，宽约2.45 cm的低回声，内见五彩相间的血流信号，异常回声，提示假性动脉瘤。为明确诊断进一步行下肢动脉CTA(图2、图3)：右侧股动脉旁囊袋影，大小约22.9 mm×41.7 mm×13.8 mm，双下肢动脉粥样硬化。假性动脉瘤诊断明确，给予超声下压迫、包扎治疗(股动脉假性动脉瘤压闭术，弹力绷带加压包扎。术中，经超声证实，血管瘤管腔通道被压迫)。

图1 右侧下肢股总动脉旁假性动脉瘤图2 下肢动脉瘤CTA图3 下肢动脉瘤CTA重建

2 讨论

体外膜氧合(Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种可代替心脏输血功能、维持血液循环，降低死亡率的技术[1]。目前已成功应用于各种呼吸和循环障碍疾病，受到广大患者及医务人员的认可。但研究发现手术期间或手术后常常会发生许多不良事件，如血管并发症、血栓栓塞、假性动脉瘤、腹膜后血肿等。轻则影响治疗效果，重则威胁患者的生命安全。这主要与ECMO 治疗过程中血液在体外与大量非生理性异物接触、需要采用全身肝素化的治疗方法以避免血液凝固有关，加上术后大量应用抗凝或抗血小板药物，大大增加了并发症的发生率，易导致不良的预后。

通过腹股沟血管行急性体外膜氧合支持治疗对于危及生命的患者来说是一种既定的治疗选择。假性动脉瘤(Pseudoaneurysm)是经股动脉穿刺介入术的并发症之一，有文献报道，其发生率高达14%。主要的临床表现包括腹股沟淤青、肿胀或大腿麻木，常伴有Hb下降的现象。假性动脉瘤并非是真正的肿瘤，多由于动脉壁部分破裂被周围软组织包裹形成血肿，逐步液化后吸收成为具有波动性的囊性或囊实性包块[2]。研究表明，临床大量应用抗凝药物、医师操作手法不佳、患者依从性差、伴有高血压及动脉硬化等原发病变是其形成最主要的原因，常伴随感染、出血及局部压迫的症状。该患者CTA检查提示双下肢管腔狭窄，部分血管接近完全闭塞。双下肢动脉粥样硬化严重。我们认为这是该患者假性动脉瘤形成的重要原因。

较小的假性动脉瘤可能没有临床症状，但当患者出现疼痛、血肿、腹股沟肿胀、具有脉管穿刺或动脉外伤史伴有波动性肿块的患者均需接受进一步的检查，以排除假性动脉瘤。一般认为假性动脉瘤直径>1.8 cm时常很难自愈，而直径>2.0 cm的假性动脉瘤如不及时诊断、治疗，很容易压迫周围邻近动脉，严重者发生动脉瘤破裂出血、血栓栓塞从而诱发肢体出血、神经坏死或皮肤损伤等一系列危及生命的结果。有研究表明当APTT>56时，血肿的发生率极高，这可能与患者凝血功能障碍及血管通路血小板活化有关[3]。近些年来，超声检查已经成为术后血管并发症的首选检查方法，它是一种简单、廉价、无创且无辐射的成像方式，对于假性动脉瘤的诊断具有较高的敏感性，有研究表明其灵敏度及特异性均达到了90%以上[4-6]。不仅能够区分真假，观察大小，血栓及瘤体内部血流情况，还能够清楚的显示假性动脉瘤与股动脉之间的通道，为假性动脉瘤的治疗提供了极为准确的引导[7]。现阶段为更加准确的将假性动脉瘤和其它低回声结构区分开，多选用多普勒超声(DS)。通过动态观察瘤体内的血流通道及随静脉血流通畅的情况，迅速找到压迫点，大大缩短了治疗的时间。另外，对于瘤体腔隙较大或压迫治疗不佳的患者，可通过超声引导下腔内注入凝血酶来达到治疗的效果。

大多数假性动脉瘤早期临床表现并不明显，当病情发展到动脉瘤破裂时，病情是十分凶险的。目前临床针对假性动脉瘤优选的治疗方法包括手术修复、超声引导压迫疗法(UGCT)及经皮凝血酶注射(UGTI)。研究发现，在瘤体较大且接受抗凝治疗的患者中，UCTI的成功率明显优于UGCT[8]。对于ECMO插管相关的血管受损及凝血障碍无法修复的患者，可择期行开放性手术修复。

VAECMO股动脉插管可导致与肢体相关的一系列并发症，预防、监测及制定相应的治疗方案势在必行，在超声引导下放置插管以及及时检查患者是否存在相应的并发症十分必要，定期监测NIRs可以早于临床表现发现肢体缺血[3]。当假性动脉瘤出现时，我们应当制定积极有效的诊断及治疗方案从而提高ECMO的辅助效果。筛选适合应用ECMO的患者、及时纠正凝血功能障碍，避免相应并发症的出现，需要ECMO团队进行更加深入的研究。