基于4 R 危机管理与多学科协作理论的监护室多重耐药院内感染防控效果观察

刘淑正，杨立娜

（1.唐山市第二医院 监护室，河北 唐山063000；2.唐山市人民医院 院感科，河北 唐山063000）

多重耐药菌 （multi drug resistant organism，MDRO）感染是指患者的有关标本送检微生物检测，检测报告显示多重耐药菌， 即对临床使用的3 种或以上的抗菌药物出现耐药的细菌， 同时患者伴随感染相关的临床症状，如发热、咳嗽或分泌脓性分泌物等[1-2]。 监护室（intensive care unit，ICU）所收治的患者病情重、病种多、患者免疫力低下、容易并发多重耐药菌感染[3-4]。 监护室内多重耐药菌感染者或多重耐药菌携带者是主要传播途径，可以通过相互接触、空气或飞泡传播，同时留置导尿、气管插管、深静脉留置等侵入性操作也为多重耐药菌的入侵提供了有利条件[5-7]。 多重耐药菌感染不仅延长患者住院时间，造成患者经济损失，严重者可以引起感染爆发，造成患者治疗和防控难度加大，甚至引起患者死亡。如何有效减缓多重耐药菌的产生， 阻断多重耐药菌传播，加强医院感染管理，是目前需要解决的重要难题。4 R 危机管理是融合阶段性实施步骤和系统管理，对事前、事中、事后各个方面进行持续、动态和互动的循 环 管 理， 包 括 危 机 的 缩 减 （readiness）、 预 备（readiness）、反应（response）和恢复（recovery）4 个阶段，同时融入多学科协作模式，应用该理论可以有效降低风险的发生可能性，降低护理风险的发生[8-9]。多学科协作（multidisciplinary team， MDT）诊疗模式是一种高度分化而又高度综合的， 且以高度综合为主的多学科协作模式，多重耐药菌呈现复杂性、难治性的特点，需要多个部门的防控和诊疗，如医疗、护理、检验、保洁、药学等[10-11]。 而国内采用4 R 危机管理和多学科协作诊疗模式进行多重耐药菌管理的报道尚未见， 本研究将4 R 危机理论与多学科协作理论相结合，对监护室多重耐药院内感染进行调查，了解多重耐药菌防控过程中的薄弱环节， 并针对存在的问题制定改进措施， 取得良好的效果， 现报道如下。

1 研究对象

选择2018 年5 月—2019 年5 月在我院监护室住院的136 例患者为研究对象，其中2018 年5—11月71 例患者为对照组，2018 年12 月—2019 年5 月65 例患者为干预组。 对照组患者男35 例，女36 例，年龄（59.1±2.5）岁，急性脑梗死患者29 例，急性呼吸衰竭20 例，多器官功能衰竭患者10 例，重症颅脑外伤5 例，其他7 例。 干预组男32 例，女33 例，年龄（58.5±2.4）岁，急性脑梗死患者28 例，急性呼吸衰竭18 例，多器官功能衰竭患者10 例，重症颅脑外伤5例，其他4 例。 2 组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2 方法

2.1 对照组 由医院各个科室负责人组成的感染控制委员会实施多重耐药菌院内感染防控策略。 包括环境和物品消毒、对患者隔离、工作人员做好手卫生和个人防护、医疗废物密闭处理等，监护室医护工作人员对各项措施进行落实， 由医院院感科制定相关院内感染制度， 并对医护人员开展不定期的院内感染培训和考核。

2.2 干预组 在对照组的基础上实施基于4 R 危机管理理论的多重耐药菌院内感染防控， 具体实施如下。

2.2.1 危机缩减阶段（reduction） 对2018 年5—11月监护室科室发生多重耐药菌院内感染进行回顾和讨论，对每例患者的病情、治疗、用药、护理、病程及多重耐药菌感染和治疗过程进行回顾分析， 归纳出多重耐药菌院内感染主要影响因素包括5 个方面：（1）患者因素，监护室患者多病情危急，各个器官功能受到损害，免疫力低下，发生多重耐药菌共纳入的概率增高。 （2）环境因素，如监护室内病区环境不洁净，可以增加感染的发生机会。（3）医护人员因素，包括手卫生执行不到位、个人防护措施不严格、无菌操作不规范等。 （4）治疗因素，如抗菌药物滥用和激素类药物的大剂量和长期使用等。 （5）卫生员因素，主要包括对监护室环境卫生清洁不彻底、 对物品表面擦拭不洁净、医疗垃圾回收不规范等。

针对以上问题， 修订多重耐药菌院内感染相关管理制度，对入监护室的患者常规进行菌株筛查，做到早期筛查、发现和干预，一旦筛查出多重耐药菌病例立即实施隔离。对工作人员做到职业防护标准化，实施各项侵入性操作正确穿戴隔离衣和手套， 并严格执行手卫生。 同时各项医疗设备和物体表面实施程序化消毒和清洁。合理安排探视时间和人数，以及对多重耐药菌病例操作集中进行， 合理安排床旁交班顺序。

2.2.2 预备阶段（readiness）

2.2.2.1 成立多学科协作感控小组 针对多重耐药菌成立多学科协作防控的专项小组， 由科室护士长1 名、责任护士6 名、院感科工作人员1 名，临床医生3 名、检验科技师1 名、临床药师1 名、卫生员1名组成多学科协作感控小组。 其中科室护士长作为组长，负责工作职责制定和组织安排，组织小组成员明确各自工作职责， 护士负责患者的日常护理工作及对其他护士进行日常护理工作的监督， 院感科工作人员主要协助小组成员制定院内感染防控策略，医生主要负责患者的治疗和病情观察， 检验科技师负责研究相关检验项目的检测， 临床药师负责对患者用药的监督和指导， 卫生员则负责患者及监护室环境的清洁工作。 所有小组成员均接受相关的知识培训，掌握4 R 危机管理、多学科协作管理模式以及多重耐药菌院内感染相关知识、概念及意义，明确研究目的和研究方法，并考核合格。小组成员定期接受教育和培训， 每月进行1 次多重耐药菌感染防控或暴发应急演练。

2.2.2.2 强化培训， 提高工作人员安全意识 对科室所有工作人员每周进行1 次多重耐药菌院内感染相关培训，时间15～30 min，采用PPT 讲授、案例分析、视频播放或小组讨论的形式进行培训，培训内容包括多重耐药菌基本知识、防控重要性、目前我院多重耐药菌流行趋势、多重耐药菌相关管理法律法规、多重耐药菌防控新策略和最新证据。 建立多重耐药菌院内感染培训微信公众号， 监护室所有工作人员扫码关注， 每日推送多重耐药菌院内感染相关科普知识1 条，工作人员阅读后点击掌握或不理解，对于不理解的知识点由多学科协作感控小组进行讲解。

2.2.2.3 建立风险预警机制 我科室由多学科协作感控小组每日对多重耐药菌风险进行排查、 预警和控制。 在查阅文献和专家咨询的基础上自行设计多重耐药菌风险评估表， 评估表的内容包括患者一般资料和评估项目， 评估项目包括3 种及以上的疾病诊断、有基础疾病、导管留置、行抗菌药物治疗、行激素治疗、使用呼吸机、有植入物、住院时间在14 d 以上、全麻、行放化疗、手术持续时间在3 h 以上等内容[12-13]，每个项目评分0.5～2 分，总分合计为15 分，其中得分≥10 分为感染高危，5～9 分为感染中危，<5 分为感染低危， 每日由责任护士对患者进行评估， 评分为中危或高危的患者立即启动多重耐药菌院内感染预警机制：对患者进行微生物检测，组织多学科协作感控小组会诊，预防性做好消毒隔离工作，做到班班交接，直至预警解除。

2.2.3 反应阶段（response） 为保证监护室医护人员面对多重耐药菌院内感染时能采取及时有效的干预和应对措施，在风险预警机制的基础上，制定针对多重耐药菌院内感染的应激预案， 并将该应激预案制作成知识手册的形式， 每位监护室医护人员人手一本，要求大家积极学习并掌握，确保发生多重耐药菌院内感染时应及时采取有效的干预措施避免交叉感染的发生，将院内感染控制到最低概率。

2.2.4 恢复阶段（recovery） 多学科协作感控小组根据目前监护室发生的多重耐药菌院内感染发生情况进行分析， 包括院内感染发生类型、 根本原因分析，并做好详细记录。并组织监护室医护人员召开总结大会， 针对多重耐药菌院内感染发生情况进行讨论，对整个事件进行审视和反思，发掘其深层次的影响因素，表扬或奖励相关工作人员，提升大家安全意识， 及对多重耐药菌院内感染的重视， 不断总结经验，持续改进，从根本上做到对多重耐药菌院内感染的“缩减”。

2.3 评价指标 由研究小组专职护士使用医院感染监测系统和住院患者信息系统于干预结束后收集研究对象抗菌药物使用质量监测指标、 新发多重耐药菌每千住院日分离量及新发多重耐药菌菌株分布数据。

2.3.1 抗菌药物使用质量监测指标 （1）抗菌药物使用率＝抗菌药物使用病例数／同期入住ICU 病例数×100%。 （2）抗菌药物使用强度[14]：抗菌药物消耗量×100／同期入住ICU 患者人天数。 （3）微生物送检率： 送检微生物标本的病例数/同期入住ICU 病例数×100%。

2.3.2 多重耐药菌检出率和感染率 多重耐药菌检出率[15]=多重耐药菌检出株数/患者例数×100%，多重耐药菌感染率[16]=多重耐药菌感染例数/患者例数×100%。2.3.3 新发多重耐药菌菌株分布 根据科室特点及多重耐药菌的分离情况，按要求重点监控以下5 种多重耐药菌：耐碳青霉稀类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉稀类铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉稀类肠杆菌科细菌。

2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行数据分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，2 组比较采用两独立样本t 检验；计数资料组间比较选择卡方检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组患者抗菌药物使用质量监测指标比较 干预组患者抗菌药物使用率、 抗菌药物使用强度低于对照组，微生物送检率高于对照组，各项目结果比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预后2 组患者抗菌药物使用质量监测指标比较

3.2 干预后2 组患者多重耐药菌检出率和感染率比较 2 组患者多重耐药菌检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 干预组患者多重耐药菌感染率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 2 组患者新发多重耐药菌每千住院日分离量比较

3.3 2 组新发多重耐药菌菌株分布比较 干预组新发耐碳青霉稀类鲍曼不动杆菌占比低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2 组新发多重耐药菌菌株分布比较

4 讨论

4.1 基于4 R 危机管理与多学科协作理论的管理模式有助于规范抗菌药物的应用 近年来， 随着新药的不断研发和应用于临床， 多重耐药菌院内感染发生率呈现逐年上升的趋势，“超级细菌” 对全世界的医疗机构提出新的挑战， 积极有效的防控策略是目前研究的热点。 本研究将4 R 危机管理与多学科协作理论的相结合制定出综合管理模式， 对监护室科室多重耐药菌院内感染进行防控， 整个管理模式注重对多重耐药菌事件的审视和反思， 通过根本原因分析， 发现抗菌药物滥用对多重耐药菌感染的影响，挖掘深层次的影响因素，提出改进措施，不断提升服务质量， 从根本上将多重耐药菌的发生风险进行“缩减”。从多重耐药菌防控的角度出发，规范监护室抗菌药物的应用，制定抗菌药物应用法规，减少药物不必要的应用。同时发挥防控小组的监督作用，定期检查、及时纠正不规范的医嘱和用药。研究结果显示，干预组患者抗菌药物使用率低于对照组（46% VS 65%），抗菌药物使用强度低于对照组（38.11±5.83 VS 46.23±7.45），微生物送检率高于对照组（60%VS 42%）。

4.2 基于4 R 危机管理与多学科协作理论的管理模式有助于降低多重耐药菌感染的发生 监护室科室多重耐药菌院内感染发生的相关因素包括多个方面，如患者因素、环境因素、治疗因素、医护因素、卫生员因素等[17-18]。本研究对监护室科室多重耐药菌院内感染进行防控，研究结果显示，干预组新发多重耐药菌感染率显著低于对照组（20 VS 46），差异具有统计学意义（P＜0.05）。多学科协作理论强调多学科、多部分的合作，早期发现、早期预防、早期处理，多学科、不同专业人员通过团队协作的方式，制定MDRO防控目标和内容，定期对结果进行评价，充分发挥每个学科的专业优势，大大提高工作效果。多学科协作防控小组在小组成员接受培训的同时， 带动整个监护室所有工作人员定期接受教育， 提高大家对多重耐药菌的认知，加强工作人员的专业素养和水平，通过定期的应激演练和情景模拟， 提高工作人员对多重耐药菌的防控意识和应急能力， 保证在多重耐药菌发生时能积极有效处理问题， 并采取及时有效的应对策略，将多重耐药菌的发生降低到最低程度。

4.3 基于4 R 危机管理与多学科协作理论的管理模式可以降低耐碳青霉稀类鲍曼不动杆菌的产生 鲍曼不动杆菌作为呼吸系统常见感染菌株， 具有抵抗力强、威胁性大的特点，可引呼吸机相关性肺炎、皮肤感染、泌尿感染等，是引起医院内感染主要的病原微生物之一。 由于该菌对急危重患者具有极大的威胁， 因此由鲍曼不动杆菌引起的感染亦被称为ICU 获得性感染，相关研究显示， 鲍曼不动杆菌约占ICU 多重耐药菌的75%，因此，加强此菌的防控，对于降低ICU 患者感染、提高救治效率具有重要意义[18-19]。 本研究将4 R 危机管理理论中阶段性步骤与系统的管理相结合， 对多重耐药菌院内感染发生前、发生中、发生后的各个方面和步骤进行管理，实施持续、互动和动态的循环管理模式，最大限度将多重耐药菌发生的风险降低到最低， 从而提高护理质量。研究结果显示，新发耐碳青霉稀类鲍曼不动杆菌率显著低于对照组（25% VS 83%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，4 R 危机管理与多学科协作理论的相结合的综合管理模式对多重耐药菌院内感染的防控起到积极有效的作用， 可以从根本上降低多重耐药菌的发生、 全面提高护理安全水平、 改善护理质量，保证患者的安全。