基于Servqual 模型构建急性酒精中毒护理质量评价体系

裴坤一，郑欣，徐柳，李霞

（中国医科大学附属第一医院 急诊科，辽宁 沈阳110000）

急性酒精中毒 （acute alcohol intoxication，AAI）作为一种大量酒精摄入所导致的疾病， 常引起多器官的各类临床表现如胃肠、神经、代谢功能的紊乱[1]。纵使急性酒精中毒导致多器官功能障碍的临床报道少见，但发生呼吸抑制或呕吐物误吸，或是酒精性重症胰腺炎亦会危及患者的生命安全[2-3]。 2014 版《急性酒精中毒诊治共识》[4]认为急性酒精中毒是一个排他性诊断，并指出充分的病史获取、准确的查体及细致的诊疗、 护理是及时救治及改善不良预后的重要环节。同时有研究表明[5]，护理质量的优劣可直接影响生存预后，亦是导致医疗纠纷的主要原因之一。Servqual 模型指的是将服务（serve）与质量（quality）联系在一起的一种管理模式， 以被服务人员满意度作为评估行业质量的方法。 作为上世纪末市场营销学家提出的服务质量评价体系， 近年来被广泛应用于医疗行业，逐渐得到了更多专家学者的肯定[6]。 为提升急性酒精中毒的急诊护理质量及改善其预后，本研究以Servqual 模型为基本框架， 构建急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 本研究小组由5 名成员组成，包括急诊科医生2 名，护士长1 名，护士2 名。学历：博士1 名，硕士1 名，本科3 名。 职称：副主任医师1名，主任护师1 名，主管护师1 名，护师2 名。

1.2 研究方法

1.2.1 基于Servqual 模型确定一级研究指标 由于急诊科急性酒精中毒护理质量与患者护理效果及满意度密切相关，因此本研究以Servqual 模型有形性、可靠性、响应性、保障性、移情性5 个维度作为一级指标，以此作为评价体系的整体结构，旨在全面提升护理服务质量。

1.2.2 文献研究拟定二级研究指标 以“急性酒精中毒”and “护理质量”and “质量评价”，“acute alcoholism”AND“servqual model”OR“alcohol poisoning”OR“acute poisoning”OR“quality of nursing”OR“quality evaluation” 作为检索词在知网、 万方、 维普、Pubmed、Cochrane Library 等中外数据库进行相关文献查阅。 以2000 年—2020 为检索时间段，共检索文献364 篇，根据阅读标题和摘要滤过320 篇，经全文阅读后进一步过滤潜在文献25 篇。经过研究小组讨论，剔除发表时间在2010 年之前文献，最终纳入研究文献10 篇。 研究小组遵循卫生部颁发的《急诊科建设与管理指南》[2009，50 号令]、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》等法规文5 个角度“有形性”、“可靠性”、“响应性”、“保障性”及“移情性”5 个方面[7]，初步筛选出病区设施、病区规章制度、病区人力资源、急诊护理评估、急诊护理急救实施、护理效果等15 项二级指标。

1.2.3 病例回顾研究拟定三级指标 研究小组通过医院电子病例查询系统， 选取2017 年2 月—2019年2 月内以“急性酒精中毒”为主诉或出入院诊断的患者共253 例，并通过回顾性阅读患者抢救记录、病程记录及实验室检查等临床资料， 排除混合型酒精中毒、复合型中毒，以及合并既往意识障碍患者121例。 研究小组从Servqual 模型5 个角度及文献回顾15 项指标方向出发，对急诊医疗设施资源、患者入院就诊、医护病情评估、急救措施、临床监护、护理记录、护理效果、患者满意度等方面逐一分析，秉承“循证下结论”原则[8]，在文献回顾的基础上增设53 项三级指标。

1.2.4 Delphi Method 法完善评价指标

1.2.4.1 函询专家选取 从学术地位、 临床经验等不同角度邀请了30 名辽宁省内从事急诊医学、重症医学方向的一线医、 护学者作为函询专家。 由于时间、地域限制，以及急诊科工作特点，本研究以线上咨询为主要方式进行函询，各个专家之间相对独立、相互不影响。 根据急性酒精中毒特点及急诊科实际情况，纳入标准如下：（1）在三级综合性医院（包括中医院）急诊科从事急救工作，对急性酒精中毒诊治和护理相关流程较为了解；（2）对急性酒精中毒的护理质量规范标准及护理效果有较为明确的认知；（3）工作年限不小于15 年，科研水平较高且职称至少为副高级； （4）积极资源参与本研究量表各项指标的考评，配合度较高。 30 名专家基本资料：年龄38～55（43.56±7.66）岁，本科4 名，硕士21 名，博士5 名，正高职称13 名，副高职称17 名，工作年限15～32（18.93±4.41）年。

1.2.4.2 拟定函询专家问卷 问卷共包括3 部分：（1）评价体系构建的目的，以及函询目的说明；（2）专家基本情况，包括所在医院、科室、岗位、年龄、学历、工作年限等情况（并提示保密原则）；（3）初步构建的急性酒精中毒护理质量评价体系内容（包括各级指标），并请专家对各指标的重要程度进行打分，打分根据Likert 5 级评分赋值[9]：1 分为不重要，2 分为不太重要，3 分为一般重要，4 分为较重要，5 分为很重要，并可在附言部分提出建议及原因，且纳入标准如下：重要性赋值≥3.5 分，同时变异系数<25%。 同时请专家从判断依据、 熟悉程度及集中程度对各指标进行评价，其中专家熟悉程度（Cs）以0.2～1 分表示“不熟悉”～“很熟悉”5 个阶段分数的算术平均值，专家影响程度（Ca）是理论研究、实际经验、国内外文献以及直观感受4 方面按照影响程度（大、中、小）进行评价。

1.2.4.3 德尔菲专家函询法 德尔菲法是通过2 轮的专家咨询来获取专家的建议和意见， 从而确立评价体系的各项指标的方法[10]。 选取2019 年4—5 月作为专家咨询时间段， 通过发送电子邮件的方式进行函询，共2 轮。第1 轮是请专家在初步构建的评价体系草案上进行重要性评分赋值、修改和增减，第2轮则是在第1 轮的基础上进一步请专家进行完善得到的，最后将2 轮专家意见集中汇总，结合当前实际情况及研究小组的讨论， 最终形成更加符合研究目的的护理质量评价体系。 纳入标准：重要性赋值≥3.5分，同时变异系数<25%。

1.2.4.4 各指标权重计算 指标权重计算采取优序图法。不同于层次分析法1-9 的标度思维数量化，优序图法只需以“0”和“1”两两相对比较，表示“劣、不重要”和“优，重要”。 其计算方法为两两比较确定各项指标的优序数n， 横向相加得到总优序数Tm，再将各优序数/优序数综合即得到一级指标权重，公式为Tm=n（n-1）/2[10]。 同理将二级指标重要性得分优序数/二级指标总优序数即得到二级权重，三级权重以此类推。

1.3 统计学分析 应用SPSS 22.0 及Excel 2019 版整理、录入、分析数据，年龄、工作年限以±S 表示；变异系数（CV）、专家积极系数以百分数（%）表示；专家协调系数应用非参数多相关样本差异性检验（Kendall 协调系数W）；指标权重采用优序图法。 以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极程度及权威程度 一般以专家咨询有效份数与咨询专家总人数之比来表示专家的积极性，通常认为有效回收率超过七成即为积极度较好[11]。本研究第1 轮函询发出30 份函询问卷，收回有效问卷共28 份，有效回收率为93%；第2 轮发出28 份咨询问卷，共收回有效问卷25 份，有效回收率89%，结果表明参与研究的函询专家积极性较高，配合程度较好。 专家权威程度（Cr）=（Cs+Ca）/2。 第1 轮Cs=0.90，第2 轮Cs=0.88；第1 轮Ca=0.88，第2 轮Ca=0.86，故函询过后专家权威程度分别为0.89 和0.87，表明函询专家较为权威， 其提出的建议和意见具有较高的采纳性。

2.2 专家协调程度 每名专家之间的协调程度通常以肯德尔W 系数和变异系数（标准差/均数）来表达， 其中变异系数越小表明专家之间的协调程度越好， 每轮函询本研究将变异系数>25%的指标筛出，经过专家意见修改及小组研究讨论后决定是否删除，第2 轮经过适当的调整和完善后，保证变异系数均不超过25%；协调系数W 值与协调程度呈正比例关系，W 值越大说明专家间协调性越好，且P＜0.05 时差异具有统计学意义。结果发现，经第1 轮修改和完善，各级指标的W 值均有所提升，协调度越来越好（P＜0.05），具体数值见表1。

2.3 专家函询主要修改意见 根据专家的意见和建议，研究人员通过多方的沟通联系及思考，认为一级指标的5 个方面能够全面的覆盖Servqual 模型核心理念，是护理服务质量中不可或缺的环节，具有较强的代表性和特征，故予以保留；二级指标“可靠性”中“急诊规章制度”被认为属于有形设施类别，专家认为各类规范条例属于硬性条件，故放入“有形性”中，“可靠性”中“风险管理”改为“解决当前问题”，将“护理人员结构”、“护理人员学历”、“护理人员能力”合并为“护理人力资源”，同时删除“护理教学能力”和“护理科研能力”；三级指标共删除6 项，修改10项，合并3 项，增加4 项：删除了变异系数超过25%的指标，“患者催吐”和“患者洗胃”合并成“患者促进消化道排泄措施”，将各种药物治疗合并成“促醒药物”，增加“胃黏膜保护剂”、“抗菌药物的应用”等4项指标。

表1 2 轮专家咨询协调程度

2.4 急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系建立 经过2 轮专家函询后，急性酒精中毒护理质量评价体系各指标的重要性赋值均>3.5 分， 变异系数均不超过25%， 共形成5 项一级指标，13 项二级指标和57 项三级指标的评价体系，各指标具体内容及权重见表2。

表2 护理质量评价体系各级指标内容及权重

续表2

3 讨论

3.1 基于Servqual 模型建立急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系的重要性及意义 当前急性中毒的发病率逐年上升， 已然成为急诊急救所面对的主要死因[12]。 护理质量评价是医疗机构用以巩固和提升护理质量水平的方法， 较传统模式化的护理流程而言， 基于Servqual 模型的护理模式更注重从多角度，将服务理念与护理质量相结合，从各个环节分析护理服务中存在的问题和影响因素[13]。 因此在我国有关急性酒精中毒上缺乏统一监控和调查管理的条件下， 从多视角建立能够提升护理服务质量的评价体系至关重要。此外，研究小组在急诊科进行实地调查研究及病例回顾时发现，以“急性中毒”为主诉入院的患者人数较多，且作为急性中毒的分支，急性酒精性中毒具有明显的人群和季节倾向，以男性、夏秋两季发病率明显；急性酒精中毒往往病势急迫，可在短时间内出现多种并发症，如低血糖、创伤等；急性酒精中毒的诊断需要细致评估和观察， 经研究人员与急诊科一线医护人员交流发现， 三级医院急诊科具备完善的酒精中毒治疗措施，在对症治疗、促进消化道排泄，到药物治疗、血液净化等过程均做好相关准备。 然而当前急性酒精中毒急诊护理方面相应流程却缺乏完整的护理体系， 对相应的质量评价亦不能准确衡量。 故本研究选取急性酒精中毒作为急诊科护理质量评价体系构建的研究对象， 具有较好的研究意义。

3.2 基于Servqual 模型建立急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系的科学性及可靠性 本研究以Servqual 模型的有形性、可靠性、响应性、保障性、移情性5 个维度作为一级指标， 以此作为评价体系的整体结构， 能够全面的涵盖急诊科急性酒精中毒护理质量全过程， 并从整体的角度实现护理质量持续改进。 本研究在进行大量病例回顾及文献研究的基础上， 对急诊科急性酒精中毒护理质量必备条件及提升要素进行了收集、归纳和整理，初步构建了急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系。 随后应用德尔菲法进行2 轮专家函询对各指标进行充分的修改和完善，同时采用优序图法（一种高效率、更加适合繁重基础研究的权重计算方法），确立了各指标的内容及权重，最后形成了具有良好科学性、权威性、适应性的评价体系。 研究小组经慎重考虑，选取从学术地位、临床经验等不同角度邀请了30 名辽宁省内从事急诊医学、重症医学方向的一线医、护学者作为函询专家，以保证评价指标的科学性和可靠性。 本研究结果显示一级指标“可靠性”（0.36）所占权重最大，表明在患者突发急性酒精中毒就诊时，予以患者及时、准确的病情评估及专业的急救护理是提升护理质量的基础；二级指标“急诊护理急救实施”（0.223）是对一级指标“可靠性”的进一步诠释，强调了可靠的急救措施是保证护理质量“quality”的关键，同时再次表明了Servqual 模型对提升急性酒精中毒理质量的重要意义；三级指标“向患者宣传酗酒危险性”（0.0675）、“心电监护生命体征”（0.066）、“患者血液酒精浓度”（0.056）权重较大，却出自不同二级指标，指出以患者为中心的护理服务“Serve”除体现在急性酒精中毒患者救治的过程及结果，还应体现在对患者的宣传和教育，做到全程服务。

3.3 基于Servqual 模型建立急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系的可行性和实用性 当患者发生急性酒精中毒时，可出现中枢神经系统病理性兴奋、抑制，并伴随呼吸系统、循环系统、消化系统功能紊乱，若不采取及时而有效救治措施，严重威胁患者生命安全。随着国民经济的提升，饮酒聚餐而导致急性酒精中毒于急诊就诊人群日益增多。 本研究在病例回顾时发现， 沈阳地区大型三级综合医院急性中毒患者中超过50%为急性酒精中毒， 伴有不同程度的意识障碍及并发症，且具有性别和季节的倾向性，来自城乡结合部（新民、康平、法库等）急性酒精中毒患者要远少于市中心患者。 与急诊一线医护人员沟通时发现， 由于本地人们对急性酒精中毒认知不清而延误最佳救治时间， 急诊入院时常已出现不同程度并发症，只有专业、细致的医疗、护理才是及时抢救患者生命安全的保障， 因此构建本质量评价体系来提升该病的急诊护理质量是具有较好实用性的[14]。此外经文献研究及实地考察发现， 本研究构建评价体系的可行性在于如下方面： 一是当前以三级医院急诊科为急性酒精中毒研究载体的文献居多， 且不同地区具有较大流行病学差异，而东北地区（沈阳及周边）该类研究未见报道；二是当前文献并未从多角度考虑急性酒精中毒的急救护理质量提升方法，这对于有效提升急性酒精中毒护理质量水平是较为困难的； 三是服务质量Servqual 模型虽广泛应用于临床， 但当前对提升急诊科急性酒精中毒等危急重症的护理服务质量及患者满意度的报道仍较少， 因此从Servqual 模型角度构建急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系乃是提升和完善急诊科护理质量的新角度和新思路。

综上所述， 本研究构建的急诊科急性酒精中毒护理质量评价体系具有较强的科学性和可靠性，可为提升急性酒精中毒护理质量及改善其预后提供参考依据。 下一步将建立与本评价体系相适应的测评工具，并在临床的实际急诊工作中不断改进和完善。