环状软骨上喉部分切除术患者呼吸-吞咽协调训练效果观察

陈芳芳，桂意华，周艳，任远，黄琦，郑亚华

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；2.宁波市医疗中心李惠利医院a.护理部；b.耳鼻咽喉头颈外科，浙江 宁波315000）

环状软骨上喉部分切除术 （supracricoid partial laryngectomy，SCPL） 是现今常用的喉癌功能性外科手术方式[1]。 据报道SCPL 术后误吸率可达32%～89%，其中隐匿性误吸达26.7%，吸入性肺炎发生率可达4.3%～23%， 轻者加重经济负担及心理压力，降低生活质量，严重时危及生命[2-7]。 由此，探索有效的吞咽康复训练对行环状软骨喉部分切除术患者具有重要的临床价值。 国内米元元等[8]研究记载脑卒中吞咽困难干预措施较多， 但对于喉功能异常性吞咽障碍的康复指导相关研究少见， 无相应标准和系统的相关知识供临床参考。 依照国外文献报道[9-10]，依托吞咽原理强化吞咽训练联合营养等多途径方式能改善喉功能异常引起的吞咽功能障碍现象。因此，本研究依托Uysal 等[11]与Martin-Harris 等[12]的正常吞咽与呼吸交互理论， 拟探讨呼吸-吞咽协调训练在环状软骨喉部分切除患者的吞咽功能及自我效能的应用效果。 现报道如下。

1 一般资料

研究对象选取2016 年6 月—2019 年6 月在我院行环状软骨喉部分切除术的首诊喉癌患者50 例，研究对象手术均由同一主刀医生完成。纳入标准：术前喉镜检查、CT 及病理活检诊断为原发肿瘤分期2期～3 期声门型及声门上型。 排除标准：年龄≥70 岁患者，存在认知及沟通障碍，合并其他肿瘤及心、肝、肾等器质性病变、口腔病症、患有精神及心理疾病。本研究通过本院的伦理委员会审查同意（编号：SC-05/20170824/1.0）， 征得患者及家属的知情同意，签订知情同意书。

2 方法

2.1 分组方法 符合入组标准的患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各25 例。 其中对照组1 例患者术后发生脑梗死退出实验。 最终纳入观察组25 例，对照组24 例。 2 组患者均为男性，年龄、文化程度、术式、原发肿瘤分期基线资料，经统计分析，差异无统计学意义（P>0.05）见表1。

表1 2 组环状软骨上喉部分切除术患者基线资料比较

2.2 吞咽康复训练方法 对照组接受基础吞咽康复训练，观察组在对照组基础上增加呼吸-吞咽协调训练。 接受训练时间：术前1 周开始至手术前1 天，术后第7 天开始持续到吞咽功能完全康复， 吞咽功能量表评分达20 分，若切口出现感染则推迟训练。

进食体位：2 组均取坐位，躯干前倾30°，头偏向术侧，将食物挤向健侧吞咽。

2.2.1 基础吞咽康复训练 （1）吞咽运动训练：将冰冻棉签蘸水少许，刺激软腭、舌根和咽后壁，刺激后可自行吞咽动作，3～5 min/次，3 次/d。 （2）舌部运动训练：舌体向上、下、左、右各个方向活动，用压舌板压住舌体，刺激咽喉吞咽运动，同时达到舌体抵抗训练，3～5 min/次，3 次/d。 （3）空咽训练：让患者闭唇，舌面紧贴硬颚，低头用力吞咽口水，每日3 次，每次10 下。 （4）有效咳嗽：深呼吸2 次，第3 次吸气后屏气2～3 s 后深咳3 次，每天训练10 次。

2.2.2 呼吸-吞咽协调训练 （1）喉前庭延时关闭训练：低头-吞咽（喉上抬）-屏气2～3 s-放松呼气（环咽肌回缩），3 组/d，每组10 次。 （2）吸气-屏气-吞咽-呼气训练：平稳呼吸，吸气，低头用力吞咽口水，屏住2～3 s，呼气。 以上两种训练均3 组/d，每组10次。

本研究中喉前庭延时关闭训练则运用自己的意志力引导吞咽时保持环状软骨水平尽可能高水平位同时增加食道的弧度， 有利于延长食道入口抬高的事件，并使喉入口变窄延长会厌闭合时间，增加气道保护[13]。吸气-屏气-吞咽-呼气训练则利用在正常生理结构下，吞咽时声门关闭避免食物进入声门，术后声门关闭异常，通过人为的加强形成节律化[14-15]。

2.2.3 具体实施 课题组2 名护士均接受吞咽康复训练的理论考试、操作同质化培训，并由本课题研究组专家进行考核合格入组。 吞咽功能量表评分由课题组内经过吞咽测试培训且合格的1 名护士和1 名医生同时进行。

2.3 观察指标 采用吞咽功能评估量表和纤维内镜下吞咽功能评估 （Fibreoptic Endoscopic Evaluation Swallowing， FEES）结合改良误侵误吸量表进行评估，对2 组患者术后20 d、30 d、60 d 进行吞咽功能评价。

2.3.1 吞咽功能量表 （Gussing Swallowing Screen，GUSS） 由奥地利语言治疗师Michaela Trapl 等[16]研制，肖树琴等[17]译成中文版吞咽功能量表并实证了在吞咽功能床旁评估方面，GUSS 对评定者间相关系数（r=0.926，P<0.01）、与神经科医生的标准吞咽功能评估结果相关系数（r=0.72，P<0.01）。 吞咽功能量中文版分间接测试和直接测试， 间接测试观察患者的注意力和咳嗽反射能力，总分5 分。直接测试根据实物的不同性状（固体食物、糊状食物、流质食物）分别进行测试，每一种食物性状评价5 分，总分15 分。只有在前一步测试满5 分后方可进入下一步测试，直到满分20 分。 吞咽功能量量表总计20 分，20 分为无吞咽障碍；15～19 分为轻微吞咽障碍；10～14 分为中度吞咽障碍；0～9 分为严重吞咽障碍，分值越高吞咽功能恢复越好。

2.3.2 吞咽功能客观评价 纤维内镜吞咽检查结合改良误侵误吸量表的评估由两名耳鼻喉头颈外科医生完成。 改良误侵误吸计分量表[18]（Modified Penetration Aspiration Scale，MPAS）将患者的误吸程度分为4 个等级，分别为正常（1 分）；误侵（2～3 分）：食团进入气道， 但在新声门以上， 可部分或全部咳出；误吸（4～5 分）：食团进入气道，可部分或全部咳出；隐匿性误吸（6 分）：少量食团进入气道，但未发生咳嗽反射。

以上测试的固体食物由营养科统一制作的面食馒头，每一口分成约1.5 cm×1.5 cm×3.0 cm；糊状食物由60℃的温水70 mL+雀巢公司顺凝宝6.4 g 调制成糊状食物；流质为普通饮用水。

2.3.3 自我效能评价 采用自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES）评估2 组患者对吞咽功能恢复的信心[19]。 单维度量表，包含10 个条目，采用Likert 4 级评分，1～4 分分别代表“完全不正确”至“完全正确”，得分越高表示自我效能感越高。问卷内部一致性Cronbach’s α 系数为0.812。 1～10分，自信心很低，甚至有点自卑；11～20 分，自信心偏低，有时会感到信心不足；21～30 分自信心较高；31～40 分自信心非常高。

本研究中， 吞咽功能评估采用主观量表与客观检查相结合，使结果更具科学性。吞咽功能量表作为一种床边吞咽功能评价工具，保障了筛查的安全性，信效度在国内一些研究中得到了较好的验证[20-21]。本研究结果表明吞咽功能量表评分与纤维内镜吞咽检查结合改良误侵误吸评分具备较高的一致性， 适合在耳鼻喉头颈外科借鉴使用。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 进行数据统计分析， 计数资料采用卡方检验， 等级资料采用秩和检验，计量资料用±S 表示，采用两独立样本t 检验以及重复测量故用重复测量方差分析， 所获取的数据因不满足球形检查范畴，故参考Green-house Geisser数值，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2 组环状软骨上喉部分切除术患者在术后20 d、30 d、60 d 吞咽功能量表评分比较 观察组与对照组环状软骨上喉部分切除术组间差异有统计学意义（F=15.404，P<0.05）， 干预时间对吞咽功能评分也有影响（F=326.597，P<0.05）， 观察组吞咽功能评分高于对照组，术后60 d 时测评结果差异无统计学意义（P＞0.05）见表2。

表2 2 组环状软骨上喉部分切除术患者不同时点吞咽功能量表评分比较（±S，分）

表2 2 组环状软骨上喉部分切除术患者不同时点吞咽功能量表评分比较（±S，分）

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3.2 2 组环状软骨上喉部分切除术患者在术后20 d、30 d、60 d 纤维内镜吞咽检查结合改良误侵误吸评分分值比较 观察组与对照组环状软骨上喉部分切除术组间差异有统计学意义（F=14.106，P<0.05），干预时间对吞咽功能评分也有影响（F=238.282，P<0.05），观察组吞咽功能评分高于对照组，术后60 d 时测评结果差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 2 组环状软骨上喉部分切除术不同时点纤维内镜下吞咽功能评估结合改良误侵误吸计分量表分值比较（±S，分）

表3 2 组环状软骨上喉部分切除术不同时点纤维内镜下吞咽功能评估结合改良误侵误吸计分量表分值比较（±S，分）

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3.3 2 组患者自我效能评分比较 观察组与对照组组间差异统计学意义（F=10.228，P<0.05），干预时间对吞咽功能评分也有影响 （F=340.790，P<0.05），观察组自我效能评分高于对照组，术后60 d 时测评结果差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 2 组环状软骨上喉部分切除术不同时点自我效能评分比较（±S，分）

表4 2 组环状软骨上喉部分切除术不同时点自我效能评分比较（±S，分）

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4 讨论

4.1 呼吸-吞咽协调训练促进环状软骨上喉部分切除术患者吞咽功能康复 环状软骨上喉部分切除术是在切除声带基础上以环杓骨为基础进行结构重建，以恢复呼吸、语言和吞咽功能[22]。 而该术式的吞咽障碍率100%，由此误咽率高，其原因在于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所[23]。 本研究依据呼吸-吞咽交互原理，对患者进行呼吸-吞咽协调训练。表2、表3 结果显示，术后20 d、30 d 后观察组吞咽功能量表及纤维内镜下吞咽功能评估结合改良误侵误吸计分量表分值比对照组高，且差异具有统计学意义（P＜0.05），说明了呼吸-吞咽协调训练有效改善了患者吞咽功能障碍。这可能是其一喉前庭延时关闭训练使食管入口上抬，延长环咽肌回缩，增加食物进入食道的时机以减少误吸的发生[13]；其二呼吸协调训练加强软腭、杓壁闭锁鼻腔与气管的通路的能力， 引发瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食团更顺利的送入食道。

国内较多文献记载呼吸联合吞咽训练可改善脑卒中患者的吞咽功能， 降低卒中相关性吸入性肺炎[24-27]。 尚无呼吸-吞咽相关训练应用于喉癌术后患者，本研究假设呼吸-吞咽协调训练可促进环状软骨上喉部分切除术患者吞咽功能康复。 研究结果佐证了假设成立。

而且，术后60 d，2 组患者吞咽功能量表分值及纤维内镜下吞咽功能评估结合改良误侵误吸计分量表分值差异无统计学意义（P＞0.05），预示着随着时间推移，2 组吞咽功能康复差不多，间接地验证了呼吸-吞咽训练加快环状软骨上喉部分切除患者吞咽功能康复，契合快速康复理念[28]，进而完善吞咽康复训练体系。

4.2 呼吸-吞咽协调训练提升了环状软骨上喉部分切除术患者自我效能 有研究证实， 喉癌患者因心理问题（如焦虑、自卑）导致自我效能低[29-30]。 本研究显示，通过呼吸-吞咽协调训练，观察组术后20 d、30 d 自我效能评分明显高于对照组，自我效能与吞咽功能相协同。 谢军等[31]研究表明自我效能与吞咽康复训练依从性呈正相关，由此佐证了上面的推测。导致这一结果原因可能观察组接受呼吸-吞咽协调训练后吞咽功能康复， 而吞咽功能康复一方面可提高患者进食的自主性， 从而减少对照顾者的依赖，维护自尊，提高自信心，另一方面，患者进食后增加多元化营养摄入， 增强了患者自我疾病管理的自信心，生活质量也得到改善，提高了自我效能具有重要意义。

4.3 本研究的局限性与未来研究的启示 本研究尚未探究进食头位角度对吞咽功能的影响， 且样本涉及面窄，仅限某地区三级甲等综合医院，且样本量少。我科将进一步探索环状软骨上喉部分切除术患者吞咽功能康复的影响因素，进行多中心、大样本的临床对照试验，为环状软骨上喉部分切除术患者吞咽功能康复循证实践提供更多高质量的、可靠的资料。