视觉追踪训练对脑卒中患者步行功能与日常生活能力的影响

孙文玉，毕鸿雁

（山东中医药大学康复学院，山东 济南250014）

脑卒中患者在发病后， 常伴随不同程度的功能受损， 其中运动功能障碍很大程度限制了患者的日常活动，严重影响了患者的生活质量[1]。 目前的康复思路都是集中在以肢体康复为靶点， 通过运用神经肌肉本体促进技术 （proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、 虚拟现实技术等手段对患者进行平衡、步态的功能锻炼[2]，而忽略了小脑和眼球运动在康复过程中的价值。 视觉在感觉的输入和核心稳定方面，都具有极其重要的价值。故通过追踪训练可以改善脑卒中后患者各方面的功能。 现将视觉追踪训练在脑卒中患者康复中的应用报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月—2019 年7 月在山东省中医院康复科入院诊治的60 例脑卒中患者为本研究的研究对象。 患者纳入的标准：（1）符合第四届的全国脑血管会议制定的诊断标准及中国脑血管病防治制定指南中的诊断标准[3]；具有脑卒中偏瘫典型临床表现， 头颅CT 或MRI 诊断证实为单侧脑组织损伤。 （2）年龄在25～75 岁，病程＞3 个月，简明精神状态量表评分≥20 分。 （3）患者的生命体征平稳，无其他严重的肾、心、肺及血液系统疾病。 （4）患者下肢无影响感觉和运动的疾病， 如创伤、 肢体畸形、类风湿关节炎等。（5）可配合检查和治疗，依从性好。（6）签署知情同意书。（7）本研究经医院医学伦理委员会审查同意。 排除标准：（1）有严重心肺功能不全或全身性疾病者。（2）有本体感觉受损或者下肢浅感觉障碍的患者。 （3）有严重下肢骨骼、肌肉系统疾病者。 根据随机数字表法分为对照组（30 例）和观察组（30 例）。 通过统计学分析，2 组研究对象在性别、年龄、出血或梗死类型、偏瘫肢体的部位及患者的病程等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表1 2 组脑卒中患者的一般资料比较

1.2 方法 患者入院的当天就根据康复流程对患者的功能进行评估然后随机分组， 第2 天进行康复治疗。 2 组研究对象分别在治疗干预的前1 d、和6周干预完成后的第2 天同一个康复治疗师（其工作经验在3 年以上， 且未曾参与以上2 组研究对象的治疗）负责完成下肢运动功能、步态以及平衡能力的评估。

1.2.1 对照组 常规康复治疗， 每次训练30 min/次，2 次/d，每周5 d，训练6 周。 常规康复治疗主要有物理治疗与传统的中医康复治疗2 部分组成。 物理治疗训练包括：良肢位的摆放、关节活动训练、肌力训练、 神经肌肉电刺激、 平衡训练以及步态训练等。每次训练30 min/次，2 次/d，每周5 d，训练6 周。传统的中医康复治疗主要包括：针灸、拔罐以及脐灸等。每次训练30 min/次，1 次/d，每周5 d，治疗6 周。

1.2.2 观察组 观察组在常规康复训练基础上进行1 次/d 视觉追踪训练，每次训练时间为30 min/次，5 d/周，训练6 周。

1.2.2.1 康复治疗师坐于患者前面1 m 位置， 患者把视线盯在康复治疗师的印堂， 然后康复治疗师通过拇指运动，让患者在头不转动的情况下，眼球追随拇指的运动，先水平，后垂直，然后再对角线方向运动。 15 次为1 组，做3 组，每组之间休息20 s。

1.2.2.2 在墙壁贴画有五角星图案， 在图案的5 个角上分别标上数字1、2、3、4、5， 然后让患者目视图案，沿着1、2、3、4、5 的方向，头保持静止，运动眼球。10 次为1 组，做3 组，每组之间休息30 s。

1.2.2.3 最后让患者闭目， 保持头部不动， 双眼画“8”字运动，10 次为1 组，做3 组，每组之间休息10 s。

1.2.2.4 患者双眼目视前方5 m 的物体， 然后慢慢的将气吸足，双眼也随之睁大，屏住呼吸停留10 s，然后将气体徐徐呼出，双眼也随着微闭，连续做10次。

1.3 效果评价标准

1.3.1 平衡功能评定 采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS） 对患者的静动态平衡功能进行评估。评估者要求并观察患者做出包括坐到站、无支撑站立、无支撑坐位、站到坐、转移、闭眼站立、并脚站立、手臂前伸、弯腰抬物、转头向后看、原地转圈、双脚交替踏凳、前后脚直线站立和单腿站立共14 个项目的活动。 0 分代表无法完成动作，4 分代表可正常完成动作。 总分56 分，第2、第3、第6、第7、第13、第14 项（共6 项）为静态平衡，余下8 项测试为动态平衡[4]。

1.3.2 简易精神状况量表 简易精神状态量表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 由Folstein（1975）等编制用来评估大脑的认知功能状况，评估的内容包括：注意力、言语理解、定向力、短程记忆、即刻记忆、语言表达等11 项内容，每项回答正确计1 分，错误或者不知道计0 分，得分越低，代表患者认知功能越差，总计是30 分[5]。

1.3.3 步态评估量表 运用步态评估量表（Tinetti Balance and Gait Analysis）评定脑卒中患者的步态，包括10 项，主要是启动迈步、步幅（左）、步幅（右）、足清动作（左）、足廓清动作（右）、步幅对称性、步幅连贯性、行走路线、躯干姿势、站立相足跟着地情况，其中行走路线和躯干姿势是2 分，其余各1 分， 共计12 分，得分越低，表明患者的步行功能越差[6]。

1.3.4 日常生活能力评定 巴氏指数（Barthel index，BI）评估脑卒中患者的日常活动能力[8]，包括10 项内容：穿衣服、洗漱、身体转移、行走以及大小便的控制等项目， 根据是否需要帮助及其程度分为0、5、10、15 分4 个等级，总分100 分，得分越高，表明患者的独立性越强。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0 对数据进行统计，然后建立数据库，计量资料使用±S 来描述，2组的组内比较运用配对t 检验，组间比较使用独立样本t 检验，计数资料采用 X2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的日常生活、步态评分改善情况 干预前，2 组患者在日常生活能力指数评分、步态量表评分均没有统计学意义（P>0.05），治疗6 周后，2 组患者日常生活能力指数评分、 步态量表评分均较治疗前明显提高（P<0.05），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2、表3。

表2 2 组脑卒中患者干预前后日常生活能力指数评分的比较（±S，分）

表2 2 组脑卒中患者干预前后日常生活能力指数评分的比较（±S，分）

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表3 2 组脑卒中患者干预前后步态量表评分的比较（±S，分）

表3 2 组脑卒中患者干预前后步态量表评分的比较（±S，分）

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2.2 2 组干预前后认知功能、平衡功能改善情况 干预前2 组患者简易精神量表的评分、 平衡量表评分对比差异没有统计学意义（P>0.05）。 干预后，2 组平衡量表评分差异有统计学意义（P<0.05），简易精神量表观察组改善程度较对照组好， 但2 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 见表4、表5。

表4 2 组脑卒中患者干预前后简易精神量表评分比较（±S，分）

表4 2 组脑卒中患者干预前后简易精神量表评分比较（±S，分）

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表5 2 组脑卒中患者干预前后平衡量表评分的比较（±S，分）

表5 2 组脑卒中患者干预前后平衡量表评分的比较（±S，分）

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3 讨论

3.1 视觉追踪训练能有效改善脑卒中患者的步行、平衡功能 卒中后神经细胞可通过发芽或突触再生来恢复受损的大脑皮质，无论是新突出的形成，还是神经冲动电信号阈值降低， 都需要足量的应答信息输入和强化[9]。 正确的视觉输入，可以在脑卒中患者大脑中枢形成一种正反馈的机制， 提高调控远端肢体的能力， 并且眼球的追踪训练可引起对应肌肉的大脑所在控制区皮质的兴奋[10]。 足下垂内翻的患者在行走时存在困难， 如果患者在训练过程中对踝关节的视觉信息输入不足， 患者是无法保持头颈部的正中位，会产生对称性的颈发射，加重下肢的伸肌的痉挛模式[11]。 眼球的追踪训练，可以保持头部在运动过程中呈直立正中状态[12]，进而避免诱发异常的姿势发射，促进正常步态出现。 有研究表明[13]，额叶、颞叶等与人体的执行功能有着密切联系， 进行追踪训练时，需要患者追随目标物的移动控制眼球运动，眼球运动的方向和速度也会随之增加，进而兴奋了大脑内的相关区域，如前额叶皮质、额叶8 区及内侧颞叶等。 颞前叶是主要的本体感觉中枢部位，顶枕沟和视觉平衡关系密切[14]。 通过眼球目标物的追踪训练，可以提高额叶、顶叶以及颞前叶区域的兴奋性，从而改善视觉和本体感觉的功能，进而提高患者的平衡功能[15]。 脊髓小脑接受脊髓信息传入，然后进行信息整合，对躯干核心的稳定有着重要意义[16]。 故针对性的对脊髓小脑的激活，可以增强躯干核心的稳定。 核心躯干的稳定性对脑卒中患者的行走能力和平衡功能有着重要的作用。 另一方面视觉扫描训练，可以不断增加视觉的反馈作用，大量的视觉刺激对平衡功能的改善具有正反馈作用[17]。 结果显示视觉追踪训练联合常规康复训练对患者的平衡和步态功能有较好的效果。

3.2 视觉追踪训练能够改善脑卒中患者的认知能力 有研究称[18]，大脑的额叶和颞叶与认知功能有着密切的联系，眼球进行追踪训练时，患者视觉要根据治疗师的拇指进行移动，随着难度的增加，移动的速度和方向也随时变化，进而兴奋大脑的相关区域，如额叶、内测颞叶等。眼球的追踪训练需要大脑皮质对移动目标的方向及速度作出估算， 随后产生相应的反应，同时，皮质视觉区、脑桥核、小脑等也参与此过程[19]。 所以眼球的追踪训练一定程度可以激活小脑、脑干以及大脑皮质的功能，帮助恢复神经传导通路，改善患者的认知能力[20]。 但在本研究中，观察组的简易精神量表评分均值由干预前的10.93 分升至干预后的16.48 分，自身得分前后对照，差异有统计学意义（P＜0.001），改善程度较对照组好，但2 组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与样本量较小有关， 因此视觉追踪训练能否改善患者的认知功能还有待大样本研究进一步论证。

3.3 视觉追踪训练能够改善脑卒中患者的日常生活能力 日常生活是个人为了满足日常生活所必要的运动，包括如厕、洗漱、吃饭等。运动功能障碍是导致日常生活能力降低的关键的因素[21]。 视觉追踪训练联合常规康复训练对提高患者的日常生活中能力是有益的，原因分析如下：步态、平衡能力的改善对日常生活活动有很大的帮助[22]。 通过视觉追踪训练，患者的行走灵活度和静态姿势稳定性得到提高[23]。脑卒中后，在良好视觉反馈下进行各种肢体康复不仅能明显改善患者的运动功能，还能调动患者训练时的热情和积极性[24]。

综上，通过视觉追踪训练，可以有效改善脑卒中患者的认知、运动以及平衡功能，值得推广应用。 但本研究尚存一定的不足之处：样本量小，干预时间相对较短，疗效是否具有代表性还需要进一步的研究。