洛匹那韦/利托那韦用于病毒感染性疾病的有效性和安全性文献分析*

刘颖，苏娜，沈超，蒋艾豆

(四川大学华西医院药剂科，成都 610041)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)能够快速在人与人之间传播，部分感染患者影像学表现正常[1]。COVID-19疫情暴发后，国家卫生健康委员会于2020年1月16日发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》并通过疫情形势和研究进展，组织专家在对前期医疗救治工作进行分析、总结的基础上及时对诊疗方案进行了修订。目前《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行)》已更新至第六版[2](简称诊疗方案)。目前尚无有效的COVID-19治疗药物，洛匹那韦(lopinavir)/利托那韦(ritonavir)作为抗病毒药物在诊疗方案中被推荐，用法：每次400 mg/100 mg，一日二次。洛匹那韦/利托那韦是一种复方制剂，洛匹那韦是一种人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)蛋白酶抑制剂，可以阻断Gag-Pol聚蛋白的分裂，导致产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。利托那韦是一种针对HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶的活性拟肽类抑制剂，通过抑制HIV蛋白酶使该酶无法处理Gag-Pol多聚蛋白前体，导致生成非成熟形态的HIV颗粒，从而无法启动新的感染周期[3]。其口服片剂规格为有100 mg/25 mg和200 mg/50 mg。2005年10月28日在美国申请上市，我国于2019年2月22日批准进口这两种规格药物。洛匹那韦/利托那韦说明书推荐适应证为：与其他抗反转录病毒药物联合用药，治疗成人和2岁以上儿童HIV-1感染。而对于治疗COVID-19方面，目前刚启动Ⅲ期临床试验以评价其安全性及有效性。笔者通过检索国内外洛匹那韦/利托那韦治疗病毒感染性疾病的文献，分析洛匹那韦/利托那韦有效性及安全性，以期为治疗COVID-19时提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源与检索策略 计算机检索Pubmend、Embase、CENTRAL、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(Wanfang)，检索时限均为建库至2020年2月22日，检索限定题名包括关于治疗新型冠状病毒肺炎预刊的文章。以Pubmed为例，检索式是：(“lopinavir”[Title]) or“ritonavir”[Title]。

1.2方法

1.2.1纳入和排除标准 纳入标准：纳入洛匹那韦/利托那韦用于病毒感染性疾病的文献，语种限定为英文和中文。排除标准：排除没有摘要文献、综述、药动学研究、药物经济学研究及细胞实验。

1.2.2评价过程 由一人按照纳入标准和排除标准筛选文献和提取数据。描述纳入文献的主要结果。一人对纳入文献的研究内容进行核对及文字描述。

2 结果

2.1文献筛选流程 初检共获得文献2036篇，其中Pubmed 569篇，Embase 1002篇，CENTRAL 420篇、CNKI 22篇、VIP 0篇、Wanfang 23篇，经查重，并阅读摘要和全文后，最终纳入文献 392 篇(图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2文献计量分析

2.2.1纳入文献特征 纳入392篇文献，其中动物研究7篇，临床研究中按照治疗疾病分类：洛匹那韦/利托那韦用于获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)研究244篇，其中包括单纯AIDS和AIDS合并其他疾病(如结核病、丙型肝炎、疟疾等)；严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndromes， SARS) 2篇；中东呼吸综合征(middle east respiratory syndrome，MERS)4篇； COVID-19研究2篇。按照治疗人群分类：儿童35篇；孕妇及妊娠21篇。按照药理学分类：药物相互作用42篇。按照制剂分类：剂量比较16篇，剂型比较9篇。另外安全性研究66篇，主要涉及药物对血糖、血脂、脂肪分布、骨代谢、胃肠道方面的影响。

2.2.2纳入文献发表时间分布 对初检的1213篇文献发表时间进行分析，可见洛匹那韦/利托那韦用于病毒感染性疾病的文献研究呈现正态分布，左右对称，中间凸起，两侧平缓。从2000年开始发表相关研究，在2008年(n=109，5.35%)和2014年(n=106，5.21%)发表最多，这可能与2003年出现SARS，2012年出现MERS后，洛匹那韦/利托那韦的治疗研究增多有关。

2.3有效性研究

2.3.1AIDS AIDS致病病毒，即HIV，1981年中美洲首次发现，是一种感染人类免疫系统细胞的慢病毒，属逆转录病毒的一种。洛匹那韦/利托那韦为世界卫生组织(WHO)推荐的AIDS治疗的标准二线治疗方案，在发展中国家应用最为广泛，特别是在具有原发性核苷类反转录酶抑制剂和(或)非核苷类反转录酶抑制剂耐药的成年患者中，现在被推荐为一线感染治疗方案[4-5]。

洛匹那韦/利托那韦治疗AIDS 244篇文章中，ANRS 12169 研究为一项48周的随机、开放、非劣性临床试验[6]。试验将451例患者随机分为以下3组：①替诺福韦/恩曲他滨(300 mg/200 mg，qd)+洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，q12h)(对照组152例)；②阿巴卡韦(600 mg，qd)+地达诺新(250 mg或400 mg，按体质量计算，qd)+洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，q12h)(145例)；③替诺福韦/恩曲他滨(300 mg/200 mg，qd)+达瑞那韦/利托那韦(800 mg/100 mg，qd)(154例)。研究结果显示：在随访48周时，451例患者中分别有294例(65.2%)和375例(83.1%)患者达到血浆HIV核糖核酸(RNA)<50 copy·mL-1和<200 copy·mL-1。对照组105例(69.1%)，阿巴卡韦+地达诺新+洛匹那韦/利托那韦组92例(63.4%)[组间差异5.6%，95%置信区间(CI)(-5.1，16.4)%]；替诺福韦/恩曲他滨+达瑞那韦/利托那韦组中97例(63.0%)[组间差异6.1%，95%CI(-4.5，16.7)%]，达到血浆HIV-RNA<50 copy·mL-1，三组方案均对病毒复制进行有效控制。HIV-1感染者使用洛匹那韦/利托那韦方案后产生有效的免疫重建，但3组方案比较均差异无统计学意义。该项研究为WHO制定AIDS诊疗指南时，将替诺福韦/恩曲他滨+洛匹那韦/利托那韦方案作为有效的二线抗病毒方案提供循证医学依据。

A5273研究[7]为9个国家的15个AIDS临床试验组进行的随机、开放、Ⅲ期非劣性研究，结果支持WHO指南推荐的洛匹那韦/利托那韦联合核苷类反转录酶抑制剂用于二线抗病毒治疗。SWITCHMRK1研究和SWITCHMRK2研究等均证明洛匹那韦/利托那韦治疗AIDS的有效性[8]。

2.3.2SARS SARS致病病毒，即SARS冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)，属于冠状病毒科，是目前所知道最大的RNA病毒，病毒直径80～120 nm，是有包膜的单股正链RNA病毒。

抗反转录病毒药物在SARS时期也曾用于抗冠状病毒治疗，但疗效尚无定论。本研究共检索到洛匹那韦/利托那韦治疗SARS研究共3篇。其中一篇为我国香港地区学者CHU等[9]开展的一项非随机对照试验，该试验从实验室研究和临床研究两方面报道洛匹那韦/利托那韦对SARS病毒的疗效。实验室研究部分发现4 mg·mL-1洛匹那韦和50 mg·mL-1利巴韦林可在48 h后抑制SARS冠状病毒的细胞病变作用，96 h后抑制作用逐渐消失。而对照组抗病毒药物阿昔洛韦、更昔洛韦、西多福韦、膦甲酸、利巴韦林、干扰素α等其他药物对于SARS冠状病毒均无抑制作用。临床研究部分共纳入2003年3月24日—4月28日期间符合WHO SARS诊断标准的152例疑似患者。一旦确诊为SARS，给予利巴韦林14 d(口服：首剂4 g，随后1.2 g，q8h，若口服不耐受，静脉注射8 mg·kg-1，q8 h)；逐渐减量给予糖皮质激素21 d(开始剂量为氢化可的松100～200 mg，每6～8 h，或甲泼尼龙3 mg·kg-1·d-1)。如果患者出现呼吸急促、氧饱和度降低或影像学表现恶化，加用甲强龙冲击治疗(0.5～1 g·d-1，最多给予4 g·d-1)。4月16日以后，新确诊为SARS的患者和病情进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者为试验组(n=41)，加用洛匹那韦(400 mg)/利托那韦(100 mg)，口服，一天2次，使用14 d，即干预措施为“洛匹那韦/利托那韦+利巴韦林+糖皮质激素”。历史对照组(n=111)，仅给予利巴韦林(口服：首剂4 g，随后1.2 g，q8h，若口服不耐受，静脉注射8 mg·kg-1，q8h)。试验结果显示，试验共纳入152例患者，96.7%患者被病毒学证实感染SARS相关冠状病毒。对照组25例(22.5%)符合ARDS低氧血症标准，7例(6.3%)在21 d中死亡；试验组1例(0.7%)符合ARDS低氧血症标准，无死亡患者。因为是开放试验，该研究试验组和对照组在性别、血小板计数和乳酸脱氢酶(LDH)水平方面差异有统计学意义，在年龄和合并症方面，两组之间差异无统计学意义。多因素分析显示，洛匹那韦/利托那韦治疗是改善患者21 d预后的独立因素，这在调整LDH水平后仍然存在。该研究证实洛匹那韦/利托那韦联用利巴韦林对SARS患者的抗病毒治疗是有效的。

另一篇为洛匹那韦/利托那韦治疗SARS的回顾性多中心研究[10]，共纳入75例使用洛匹那韦/利托那韦的患者，并将这些患者分为首要疗法组及补救疗法组，回顾结局包括总死亡率、氧不饱和度、插管比例及使用静脉滴注甲强龙的比例，结果表明加入洛匹那韦/利托那韦为首要疗法的患者，其主要结局指标总死亡率(2.3%)与插管比例(0%)较接受标准疗法(利巴韦林+类固醇激素)(总死亡率15.6%、插管比例11.0%)低(P<0.05)，首要疗法组患者使用甲强龙的比例及剂量也较标准疗法组低。补救疗法组患者(后加洛匹那韦/利托那韦)死亡率、氧不饱和度及插管比例与标准疗法组比较均差异无统计学意义，补救疗法组使用甲强龙的平均剂量较高。故在标准治疗方法的基础上，加用洛匹那韦/利托那韦作为SARS的首要疗法，能够改善临床结果，但研究者仍建议开展随机双盲对照试验进行进一步的研究。

2.3.3MERS MERS的致病病毒，即MERS冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)，是一种新型的冠状病毒。MERS-CoV与SARS-CoV同属于冠状病毒，但它们在基因上具有明确的差异，而且感染人体时使用不同的受体。

4篇洛匹那韦/利托那韦治疗MERS研究中，一篇为动物研究[11]，在患有类似人类MERS严重疾病的狨猴身上，给予3种在体外显示有抗MERS-CoV活性的药物，分别为吗替麦考酚酯、洛匹那韦/利托那韦和干扰素β1b。接受洛匹那韦/利托那韦治疗的狨猴及干扰素β1b治疗的狨猴较未接受治疗的狨猴，试验结局指标较好(临床分数降低50.9%～95.0%，在肺部的最低平均病毒载量、在肾脏的病毒载量均有所降低，P<0.05)，研究建议洛匹那韦/利托那韦单独使用或与干扰素β1b联合使用可应用于临床试验。

另一篇个案报道，关于洛匹那韦/利托那韦联合干扰素α治疗MERS，根据临床疗效，研究者建议可以将洛匹那韦/利托那韦联合干扰素α用于MERS，但研究也提到其具体疗效仍需要更多临床试验证实[12]。

一个体外研究比较瑞德西韦与洛匹那韦/利托那韦联合干扰素抗MERS-CoV的疗效[13]，结果证实瑞德西韦治疗MERS-CoV的疗效显著，提示瑞德西韦可能会改善病毒感染患者的疾病结局。

MIRACLE研究是一项于2016年7月在国际临床试验注册网上注册(NCT02845843)的关于洛匹那韦/利托那韦联合干扰素β1b治疗MERS的随机对照双盲多中心研究，是第一个针对MERS治疗的随机对照研究[14]。研究纳入MERS患者194例，试验组给予洛匹那韦/利托那韦+干扰素β1b(用法用量不详)，对照组相同条件下给予安慰药治疗，疗程为14 d或直到出院，每天对患者进行随访，直到第28天或出院，然后在第90天再进行一次随访。结局指标包括28 d死亡率、医院死亡率、重症监护室病死率等，该研究计划于2020年11月公布研究结果。

2.3.4COVID-19 目前有2项洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19研究。1篇个案报道来自韩国[15]，该研究对第3代感染者，从发病第10天使用洛匹那韦(200 mg)/利托那韦(50 mg)，口服，每次2片，每天2次，从治疗的第2天开始，β-冠状病毒病毒载量开始降低，同时没有检测到或只检测到很低的冠状病毒滴度。但文献中也指出，病毒载量的降低很可能是由于疾病痊愈的自然过程，而不是服用洛匹那韦/利托那韦，或者两者原因都有。因此，洛匹那韦/利托那韦对COVID-19治疗的直接作用还有待进一步研究。

另一个研究是在中国开展的，陈军等[16]回顾性分析2020年1月20日—2月6日上海市公共卫生临床中心收治的确诊为COVID-19的134例患者的临床资料。134例患者均接受重组人干扰素α2b喷雾吸入治疗以及对症支持治疗，其中52例患者口服抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg ，q12h，共5 d)，34例患者口服抗病毒药物阿比多尔(200 mg ，tid，共5 d)，48例患者不服用任何抗病毒药物。比较3组患者治疗中位时间为7 d的治疗效果，结果显示阿比多尔组和洛匹那韦/利托那韦组患者体温恢复正常中位时间均为6 d，对照组为4 d，差异无统计学意义(χ2=2.37，P=0.31)。3组患者呼吸道标本病毒核酸转阴中位时间均为治疗后7 d，洛匹那韦/利托那韦组核酸转阴率为71.8%，阿比多尔组为82.6%，对照组为77.1%，差异无统计学意义(χ2=0.46，P=0.79)。患者治疗7 d后影像学仍为进展表现的，洛匹那韦/利托那韦组22例，阿比朵尔组12例，对照组25例(χ2=2.38，P=0.30)。故该研究未发现洛匹那韦/利托那韦和阿比多尔具有改善症状或缩短呼吸道标本病毒核酸转阴时间的作用，其有效性仍有待进一步临床研究确认。

2.4安全性研究 洛匹那韦/利托那韦说明书[3]提及在纳入2600例患者的Ⅱ-Ⅳ期临床试验对药品的安全性进行了评估，其中700多例患者使用800 mg/200 mg(4片)，每日一次的治疗剂量。试验期间与药品治疗相关的最常见的不良反应为腹泻、恶心、呕吐、高三酰甘油血症和高胆固醇血症。每日服药一次的患者发生腹泻的风险可能较大。而腹泻、恶心和呕吐在治疗开始就可能出现，高三酰甘油血症和高胆固醇血症可能稍后出现。

洛匹那韦/利托那韦的不良反应主要有胃肠道反应，对肝肾功能、骨代谢、血糖、血脂的影响等[17-20]。

洛匹那韦/利托那韦治疗SARS过程中，有11例出现轻微的不良反应，包括胃肠道不适、肝功能异常、头痛、视力模糊。仅有1例患者在早期因丙氨酸氨基转移酶升至正常水平2倍以上而停止使用[9]。

对于脂肪营养不良的研究，纳入需要抗逆转录病毒的HIV感染者136例，比较洛匹那韦/利托那韦单药治疗与洛匹那韦/利托那韦 +齐多夫定和拉米夫定三联治疗的潜在脂肪营养不良效应，发现洛匹那韦/利托那韦以及其他可能的蛋白酶抑制剂，可能不是HIV感染者接受三联疗法后出现脂肪萎缩的主要原因[21]。

有研究利用美国FDA不良事件报告系统(FAERS)对洛匹那韦/利托那韦的不良事件报告进行安全信号检测与分析[22]。检测出胃肠道、肾脏、代谢、神经系统等55个新的安全信号，建议对线粒体毒性、获得性范可尼综合征、呼吸急促应予以重点关注。

2.5药物相互作用研究 洛匹那韦/利托那韦说明书提及，两种成分都是病毒反转录抑制剂，均对HIV有作用[3]。洛匹那韦为主药，利托那韦可以抑制CYP3A介导的洛匹那韦代谢，从而提高血浆中洛匹那韦的药物浓度，发挥协同作用。同时两者都是细胞色素P450异构体CYP3A的抑制剂，与主要通过CYP3A进行代谢的药物联用时可能会增加这些药物的血药浓度，并进而导致药物作用时间延长和提高不良反应发生率。胺碘酮、洛伐他汀、辛伐他汀、咪达唑仑(口服)等高度依赖CYP3A清除，且血药浓度升高，可能引起严重或致命不良事件，与这些药物联用时需要格外注意。

当与加快洛匹那韦代谢的CYP3A诱导剂联用时，会导致洛匹那韦血浆浓度降低，从而降低药物的临床疗效。在与利福平联用时，洛匹那韦/利托那韦的血药浓度会下降75%，但增加洛匹那韦/利托那韦的剂量可能会引起肝脏损伤，故不建议增加剂量使用[23]。有文献报道洛匹那韦/利托那韦与利福平治疗AIDS合并结核病时，利福平对洛匹那韦剂量的影响[24]，将洛匹那韦/利托那韦从标准剂量(400 mg/100 mg)，每天2次，增加至洛匹那韦/利托那韦(400 mg/400 mg)，每天2次，结果在接受超剂量洛匹那韦/利托那韦与利福平治疗结核病患者中，肝毒性与胃肠道毒性发生率更高，可能需要停止治疗。

除说明书提及的药物相互作用，通过检索文献，发现洛匹那韦/利托那韦还与以下常用药物存在相互作用，①瑞舒伐他汀[25]：研究显示在健康志愿者中，先服用瑞舒伐他汀7 d，再单独服用洛匹那韦/利托那韦10 d，然后两者合用7 d，发现洛匹那韦/利托那韦对瑞舒伐他汀的低密度脂蛋白降低作用减弱。与洛匹那韦/利托那韦合用后，瑞舒伐他汀血药浓度-时间曲线下面积(AUC)和血药峰浓度(Cmax)增加了2.1倍与4.7倍。研究提示瑞舒伐他汀和洛匹那韦/利托那韦联用应该谨慎；②奥美拉唑：虽然奥美拉唑说明书[26]提及奥美拉唑(40 mg，每天1次)可使同为蛋白酶抑制剂的奈非那韦暴露量减少约40%，药理学活性代谢产物M8的暴露量减少75%～90%，但研究显示，奥美拉唑40 mg与洛匹那韦/利托那韦联用，并未发现两药合用出现新的不良反应[27]。虽然洛匹那韦的AUC及Cmax有所增加，但并未对疗效产生负面影响。故两药合用不是禁忌；③伊曲康唑：伊曲康唑主要通过CYP3A4代谢，故CYP3A4的抑制剂可以增加伊曲康唑的生物利用度，而利托那韦即为CYP3A4抑制剂。通过监测血药浓度提示伊曲康唑联合洛匹那韦/利托那韦时无需进行剂量调整[28]。

2.6剂量研究 洛匹那韦/利托那韦说明书[3]推荐在与其他抗反转录病毒药物联合治疗HIV-1感染时，成人及2岁以上儿童推荐剂量为每次400 mg/100 mg(2片)；应该整片吞咽，不能咀嚼、掰开或压碎。可以与食物同服或不与食物同服。在治疗新型冠状病毒肺炎诊疗方案[2]中，推荐规格为洛匹那韦(200 mg)/利托那韦(50 mg)：每次400 mg/100 mg(2片)，每日2次。

3 讨论

通过对洛匹那韦/利托那韦有效性、安全性、药物相互作用、药物剂量研究等文献分析，得出以下结论。①有效性研究：洛匹那韦/利托那韦治疗AIDS有较多的临床研究及数据支持；2个研究均显示“洛匹那韦/利托那韦+利巴韦林+糖皮质激素”的SARS治疗方案有效；在治疗MERS的研究中，动物实验支持洛匹那韦/利托那韦单独使用或与干扰素β1b联合使用有效，且研究者建议应用于临床试验；个案报道支持“洛匹那韦/利托那韦联合干扰素β1b”的治疗方案。在治疗COVID-19方面，研究并未发现洛匹那韦利托那韦和阿比多尔具有改善症状或缩短呼吸道标本病毒核酸转阴时间的作用。其次，由于缺少用于检测抗冠状病毒药物的动物模型，所以动物研究偏少。②安全性研究：洛匹那韦/利托那韦目前作为诊疗指南推荐的使用药物，在短期用药的过程中可能会出现腹泻、发热、恶心等不良反应，这些不良反应与其说明书推荐一致，用药过程中需要注意。③药物相互作用：根据目前COVID-19流行病学特征分析[30]，患者大多年龄在30～69岁，多数患者可能合并心血管疾病、高血压、糖尿病等，提示在治疗COVID-19时可能需要同时服用多种药物。洛匹那韦/利托那韦是CYP3A抑制药，联用的多数药物代谢可能会受CYP酶影响，故在联合用药时需要注意药物的相互作用。④剂量剂型研究：虽有研究报道治疗AIDS时，每天1次给药与每天2次给药治疗效果差异无统计学意义，但在治疗COVID-19方面笔者尚未见报道，故建议在基于安全性的前提下，小剂量给药，剂量依据药品说明书。

根据证据级别，抗冠状病毒药物的有效性需要开展多中心、随机、对照试验，但无论是SARS、MERS还是COVID-19，其发生都不可预知，且病毒每年都在变异，给研究的开展增加难度。所以更期待开展大规模的回顾性患者分析研究，为临床用药提供参考。