引流管植入联合中药熏蒸治疗慢性泪囊炎急性发作

李建良，梁瑞娟2，王蓉*，杜红彦，骆煌，简月玲，蔡金英

(1.广州市中医医院， 广东广州510130; 2.中山大学孙逸仙纪念医院， 广东广州510120)

慢性泪囊炎为临床上最常见的泪道阻塞性疾病，常见于中老年女性，在农村及边远地区发病率较高[1-2]。该病大部分是因先天性或后天性鼻泪管阻塞或外伤、手术等原因引起泪道感染而使泪液在泪囊中滞留继而引起细菌感染，若得不到及时有效的治疗可致患者终身溢泪或累及眶内容物[3-4]。对于慢性泪囊炎急性发作传统认为是慢性泪囊炎患者机体抵抗力下降或细菌毒力强大而发生，但有研究者认为泪囊后的阻塞是慢性泪囊炎急性发作的主要原因，泪囊内粘性分泌物刺激泪道粘膜而引起泪囊前阻塞而形成封闭病灶引起慢性泪囊炎急性发作，当泪囊炎急性发作一次或多次后形成泪囊瘘管[5-7]。泪道扩张引流管植入术因其手术成本低、术后疗效显著而被广泛使用，但手术常结合预防性使用抗生素，多项研究显示中药熏蒸可达到抗炎、抑菌的效果，可减少临床上抗生素的使用[8]，本研究采用泪道扩张引流管植入联合中药熏蒸的方法对慢性泪囊炎急性发作患者进行治疗，以期为该类患者的治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年2月至2018年3月在我院接受治疗的慢性泪囊炎急性发作患者98例进行研究。纳入标准：①有明确泪腺的溢泪、溢脓史；②泪道探针探查有泪小管、泪总管或鼻泪管一处或多处狭窄；③患者神志清醒，与医护人员无交流障碍；④患者已获知情同意。排除标准：①下鼻甲肥大、鼻窦炎、严重鼻中隔偏曲鼻部疾病的患者；②糖尿病或严重心肺疾病的患者；③泪道肿瘤的患者；④其他手术禁忌症的患者。采用随机数字表法将患者分为2组，每组各49例。其中对照组男17例21眼，女32例39眼；年龄26～67岁，平均(43.27±5.39)岁；病程2～8年，平均(2.05±1.39)年；单眼38例，双眼11例。观察组男15例23眼，女34例41眼；年龄25～65岁，平均(43.54±5.72)岁；病程2～9年，平均(2.13±1.28)年；单眼38例，双眼11例。两组患者性别、年龄、病程等一般资料经统计均无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

对照组行泪道扩张引流管植入治疗，术前根据分泌物细菌培养及药敏试验结果对患者进行全身抗生素控制感染治疗，待红肿明显减轻后于术前1天用9号泪道探针探通泪囊前阻塞，再用5号泪道冲洗针头抽出泪囊脓血性分泌物至泪囊区明显塌陷。反复在泪囊注水后抽吸直至抽出液浑浊非脓性，再用9号泪道探针探通泪囊后阻塞。完成上述操作后第二天在局麻下逆行泪道内植入泪道扩张引流管(杭州图庆医疗科技有限公司，规格型号：ND-09B)，出现瘘管的患者手术时将变性组织清除，不作缝合。术后根据细菌培养及药敏试验结果使用局部及全身抗生素治疗。瘘管处每日换药，7d后瘘管处皮肤愈合后用5号泪道冲洗针头冲洗，此后每2周冲洗一次，3个月后拔管。观察组术前处理及手术方法同对照组，术后局部使用以苏州仁康医疗RK-XZ2D中药熏蒸机采用金黄散(金黄散是一种中成药，本品主要成分为大黄、黄柏、白芷、陈皮等成分，具有消肿止痛的功效，在临床上已被广泛使用，北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，产品批号Z11020906。)进行湿热熏蒸，对于细菌培养阳性者根据结果给予局部应用抗生素，每日1次，每次15 min直至泪囊区红肿消失。

1.3 评价指标

对比两组患者疗效、血清血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及降钙素元(procalcitonin，PCT)、发热率、再次阻塞率、生活质量及不良反应发生情况。①疗效评价：拔管后3个月进行疗效评价，痊愈：泪道冲洗通畅，无溢泪、溢脓等症状；好转：泪道冲洗通畅，有溢泪但明显较术前减轻；无效：泪道冲洗不同，溢泪、溢脓等症状仍较明显；②对比两组术后1周发热率及再次阻塞率，发热：口腔温度在37 ℃以上。再次阻塞：拔管后对患者随访半年，记录再次阻塞率；③生活质量：在术前及拔管后采用《慢性泪囊炎患者生活质量量表》[9]对患者生活质量进行评估，该表共包括17个条目3个维度每个条目1～5分，总表得分17～85分；该表重测信度为0.987，分半信度系数为0.882，Cronbach’sα系数为0.881，各维度相关系数0.712～0.896；④不良反应发生情况：对治疗前后肝肾功能、血常规、尿常规、大便常规进行检测，记录治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

对照组好转率为83.67 %，明显低于观察组的95.92 %(P<0.05)。结果见表1。

表1 两组患者疗效对比Tab.1 Comparison of curative effect between the tuo groups

2.2 两组患者术后1周发热率、再次阻塞率对比

对照组术后1周发热率为8.16 %，与观察组的4.08 %差异无统计学意义(P>0.05)。对照组再次阻塞率为18.37 %，明显高于观察组的4.08 %(P<0.05)。结果见表2。

表2 两组患者术后1周发热率、手术切口感染率对比Tab.2 Comparison of fever rate and infection rate of surgical incision between two groups in one week after operation

2.3 两组患者生活质量对比

两组患者干预后生活质量得分均明显升高，但观察组患者升高幅度明显高于对照组(P<0.05)。结果见表3。

表3 两组患者生活质量对比Tab.3 Comparison of quality of life betueen the two groups

2.4 两组患者血清VEGF及PCT对比

两组患者干预后VEGF及PCT均明显下降，但观察组下降幅度更为明显(P<0.05)。结果见表4。

表4 两组患者血清VEGF及PCT对比Tab.4 Comparison of serum VEGF and PCT between the two groups

2.4 不良反应发生情况

两组患者肝肾功能、血常规、尿常规及大便常规治疗期间均未出现明显异常，且两组均未出现明显不良反应。

3 讨论

慢性泪囊炎是临床上常见的眼科疾病，目前该病的治疗仍以手术为主，其中鼻腔泪囊吻合术因其手术成功率高、远期疗效显著等优点在临床上得到了广泛的应用[10]。但该术式操作较为复杂、对患者手术创伤较为严重，出血量较多，虽然疗效确切，但对于老年人、儿童等人群因体质较差等原因不能耐受手术，再者因该手术对美容有一定的影响，年轻女性等爱美人群接受度较差。泪道扩张流管逆植技术为一种无创、不切开皮肤、对泪道无损伤的正常结构手术，该术式有较好的引流、支撑、防止泪道黏连的作用，出血量少、在门诊即可完成植管，大部分患者均可耐受，因而近年来被广泛推广[11-14]。但该术式手术需预防性给予全身或局部预防性应用抗生素，近年来对于抗生素滥用问题的研究日渐增加，多项研究结果显示抗生素滥用可增加毒副作用、造成二重感染及耐药株产生等多方面的问题，而且因体内存在血液—房水屏障，大部分的药物无法进入房水，因而全身应用抗生素在眼内的药物浓度较低，难以达到有效的治疗浓度[15]。近年来有研究者将中药熏蒸用于白内障等多种眼科术后患者炎症反应的治疗，取得均取得了较为满意的结果[16]，本研究将该方法用于慢性泪囊炎急性发作患者泪道扩张流管植入术后患者，以期为该类患者的治疗提供新的思路。

对于慢性泪囊炎急性发作的患者治疗关键在于对局部感染及炎症反应的控制，泪囊炎急性发作时大部分患者可出现鼻泪管阻塞，本研究在患者入院后先以全身及局部抗生素控制感染情况，在感染控制后探通鼻泪管，并以泪道扩张引流管引流，可使脓液得到引流，症状得以缓解[17]。本研究结果显示：对照组好转率为83.67 %，明显低于观察组的95.92 %(P<0.05)。可能与观察组术后采用金黄散中使用大黄、黄柏、姜黄等大量清热解毒的药物，药理学研究证实上述药物具有较强的抑菌、消炎等作用，在熏蒸热蒸汽微热作用下眼局部的血液循环速度明显增加，使药物更容易被局部吸收，同时蒸气直接作用于手术部位有利于促进局部的营养及物质代谢，加速水肿的吸收从而使疗效明显增强[18]。对照组术后1周发热率为8.16 %，与观察组的4.08 %差异无统计学意义(P>0.05)。对照组再次阻塞率为18.37 %，明显高于观察组的4.08 %(P<0.05)。患者术后发热多是因细菌感染所致，因两组患者分别采用中药熏蒸及抗生素均可达到较好的抑菌作用，因而术后发热率差异无统计学意义。患者术后出现再次阻塞可能与炎性纤维增值、疤痕组织形成有关，中药熏蒸可明显降低体内炎症因子水平，因而降低患者出现炎性纤维增值、肉芽组织的风险而使再次阻塞率下降。再者熏蒸的温热作用可提升患者眼部的舒适感，使其生活质量得以进一步提高。VEGF在非特异性炎症黏膜中表达，当炎症活动时VEGF具有丰富的组织来源，黏膜细胞分泌的VEGF在慢性泪囊炎的发生于发展均有重要的意义，在炎症早期VEGF可促进血管充血而使炎症介质经血管壁进入眼表组织，晚期炎症使VEGF可通过调节炎症趋化因子而促进炎症的发生[19]。PCT为肺炎链球菌等多种细菌感染的指标，两组患者干预后VEGF及PCT均明显下降，但观察组下降幅度更为明显(P<0.05)。前文已述中药熏蒸可使手术部位局部的血液循环加速，炎症因子等病理产物被迅速吸收，再者熏蒸使大黄等清热解毒药物中具有抑菌作用的活性物质被迅速吸收而使局部微生物感染被迅速控制，而对照组采用全身及局部抗生素预防感染虽然可达到抑菌的作用，但抗生素对于炎症因子并无直接作用，因而VEGF及PCT水平虽然均有下降，但下降幅度不及观察组[20]。

综上所述，泪道扩张引流管植入联合中药熏蒸治疗慢性泪囊炎急性发作可明显提高疗效、降低再次阻塞率、不增加术后1周发热率及不良反应发生率。