不缩短指骨显微术联合扶他林对断指病人临床研究

谭延曦*1,杨幸,高淑莹,马飞鹏,苏培,刘超明

(1.浙江大学医学院研究生院， 浙江杭州310058; 2.东阳市花园田氏医院， 浙江东阳322121)

近年来随着我国现代化机械的逐渐推广应用，临床中手指外伤致手指末节离断的临床发生率呈逐年增加的趋势[1]。一般情况，患者在发生断指后，其常伴随出现甲床、皮肤、血管等多组织受损，并将对患者的身心健康造成严重不良影响[2]。有学者指出，采用传统的断指再植术对患者进行治疗虽然具有明确的临床疗效，但可能导致患者出现指骨缩短，并对其断指功能和外观造成不良影响[3]。目前随着显微外科手术在临床中的逐渐推广应用，在对断指进行治疗时具有较高的治疗疗效，具有明显的优越性，并可有效提高断指成活率[4]。采用显微镜下不缩短断指骨断指再植术进行治疗时不仅可有效降低对正常组织器官的损伤，还可能有效保证进行彻底清创，一般不会对患者的手指功能造成不良影响的同时，有利于断端尽快复位。扶他林乳胶剂又称为双氯芬酸二乙胺乳胶剂，其在普外科、中医康复科、骨外科等多科室均有广泛的应用，可有效降低患者术后肿痛的发生率，并改善患者手足部的神经、肌肉及血管等恢复[5]。但不缩短指骨显微术与扶他林乳胶剂的联合应用价值仍鲜有报道，因而笔者以我院收治的断指患者作为研究对象，分析不缩短指骨显微术联合术后扶他林乳胶剂对断指病人治疗效果、肿痛恢复程度的影响及对患者手术成活率的影响因素。

1 资料与方法

1.1 入组标准

①年龄在18～60岁；②致伤原因均为切割伤；③无碾压伤，离断指体完整且皮肤无缺损；④均为单侧手断指；⑤手术时至受损时间间隔8 h以内；⑥对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 排除标准

①断指坏死或断指数大于1只；②病情严重且检查不合格者；③存认知或语言功能障碍者；④无法进行有效随访者；⑤存血液、免疫系统疾病；⑥存恶性肿瘤患者；⑦因其他原因主动申请退出本研究。

1.3 一般资料

经我院伦理委员批准，将我院2018年1月至2019年1月间收治的100例符合入组及排除标准的断指患者作为研究对象，并依照随机信封法分为观察组及对照组，每组50例。观察组中患者男31例，女19例，年龄(36.82±9.29)岁，受伤至手术时间(5.12±1.09)h，受伤手指拇指7指、食指15指、中指12指、环指7指、小指9指，对照组中患者男33例，女17例，年龄(37.19±10.32)岁，受伤至手术时间(5.26±1.13)h，受伤手指拇指8指、食指17指、中指11指、环指8指、小指6指，两组一般资料无明显差异(P>0.05)，分组合理。

1.4 方法

本组研究中对照组采用不缩短指骨显微术进行治疗，观察组在对照组基础上术后联合使用扶他林乳胶剂进行干预。对照组患者在入组后完善肝肾功能、血常规、电解质、心电图等常规检查，并准备完成X线片，采用臂丛神经阻滞麻醉，后于患指侧上臂1/3处采用气囊止血带进行干预1h左右，后采用灭菌生理盐水和双氧水对断指进行冲洗，后消毒铺巾后再次进行冲洗干预，在显微镜下清创完成后，将污染组织及失活坏死组织进行彻底清除，后将骨断端污染物再次清洗。甲根部远端断指在骨折对位后采用克氏针髓腔内固定，并将指背甲缘皮肤、甲床等选择合适线进行缝合；远端指间关节断指，对屈伸肌腱进行探查，后采用可吸收线进行吻合，断指远端采用克氏针髓腔内固定，并采用可吸收线进行8字缝合。游离远近断血管周围组织，后减张血管，延长吻合血管长度，修剪血管断端损伤部分，对血管和神经进行缝合，术后所有患者均注意患肢保温，绝对卧床，禁止吸烟，并将患肢抬高，且同时给予抗凝、抗感染、止痛和解痉治疗，术后2周拆线，6周后将克氏针拔除，并在7周后进行功能锻炼，后注意按摩理疗，改善血液循环。观察组在对照组基础上在患者术后2～3周时局部清洗干净并将扶他林乳胶剂在手术区域涂抹均匀，并注重休息和保洁，必要时可开始进行功能锻炼。

1.5 观察指标

本组研究中所有患者在治疗结束后半年时对患者手治疗疗效进行评估，其中优：手指可满足正常生活需求；良：手指功能恢复75 %以上；可：手指功能恢复至50 %～75 %；差：手指功能恢复至50 %以下。并统计两组患者再植指成活率、并发症发生情况、不良反应、术后肿痛恢复程度及术后肿痛康复时间，采用单因素及多因素分析影响患者断指成活率的影响。

1.6 统计学方法

本组研究中使用SPSS 20.0行统计分析，采用百分率及均值±标准差表示计数和计量资料，且行卡方及t检验分析计数及计量资料差异，采用Logistic回归模型分析影响患者断指成活率的因素，P<0.05则差异存统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗临床疗效调查结果

本组研究结果显示，观察组患者治疗临床疗效均明显优于对照组，且差异存统计学意义(P<0.05)，详见表1。

表1 患者治疗临床疗效调查结果Tab.1 Survey of clinical efficacy of treatment for patients

2.2 患者断指存活率调查结果

本组研究结果显示，观察组患者治疗后断指存活率明显高于对照组，且差异存统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 患者断指存活率调查结果(n %)Tab.2 Survey results of finger amputation survival in patients (n %)

2.3 患者并发症发生情况调查结果

本组研究结果显示，观察组患者不并发症发生率明显低于对照组，且差异存统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 患者并发症发生情况调查结果Tab.3 Survey of complications in patients

2.4 患者肿胀情况调查结果

本组研究结果显示，观察组患者术后肿胀缓解情况明显优于对照组，且差异存统计学意义(P<0.05)，观察组患者术后肿胀恢复时间明显低于对照组，且差异存统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 患者肿胀情况调查结果Tab.4 Survey of swelling in patients

2.5 影响患者断指成活的单因素分析

本组研究结果显示，不同离断程度、缺血时间、受伤类型、静脉桥联、受伤水平、血管形成及保存方法均为影响患者断指成活率的影响因素，且差异存统计学意义(P<0.05)，详见表5。

表5 影响患者断指成活单因素分析Tab.5 Single-factor analysis of influencing the survival of severed fingers in patients

2.6 影响患者断指成活的多因素分析

本组研究结果显示，离断程度、缺血时间、静脉桥联、受伤水平为影响患者断指成活的独立性危险因素(P<0.05)，受伤类型、血管形成及保存方法为影响患者断指成活的独立性保护因素(P<0.05)，详见表6。

表6 影响患者断指成活多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of factors affecting the survival of severed fingers

3 讨论

手指离断是目前临床中相对较为常见的外伤，若患者无法得到及时治疗则可能导致患者出现手指功能障碍，在给患者生活质量造成不良影响的同时也可能对其心理健康造成严重负面影响[6]。目前随着我国工业的发展，临床中手指离断的发生率呈明显的逐年增高趋势，且患者至伤机制复杂，且修复难度越来越大[7]。目前在光学显微镜的辅助下断指再植术得以显著发展，可有效将离断血管重新吻合，并可有效实现彻底清创的同时进行神经、骨、皮肤及肌腱整复术，术后对患者进行综合治疗可有效实现最大程度的保护和恢复患者断指功能[8]。手指是人们进行各种活动时功能最为灵活、与物体接触最密切且感觉最敏锐的部位，因而如何有效保障患者伤后恢复具有十分重要意义[9]。目前，随着显微外科技术的近年来的飞速发展，其在断指再植术在临床中逐渐得以广泛的推广应用，具有明显优越性，但由于多种因素的影响可能导致患者出现手术失败[10]。

扶他林乳胶剂是目前应用较广的淡黄色或白色乳脂样凝胶，其中研究双氯芬酸二乙胺成分，具有较强的强效抗炎镇痛作用，其属于无味无色、污染的乳胶剂型[11-12]。在应用过程中扶他林乳胶剂可有效实现迅速渗透至患处，有效实现镇痛抗炎效果，并可缓解腰酸背痛、运动损伤及风湿疼痛，可作为治疗韧带、肌腱、关节和肌肉的创伤性炎症的重要药物[13]。有研究指出，扶他林乳胶剂可用于预防、缓解和治疗术后肿痛[14]。本组研究结果显示，观察组患者治疗后其临床疗效、断指存活率及术后肿胀缓解情况和时间具有较高的临床疗效，观察组患者治疗不良反应发生率明显低于对照组。分析认为，观察组患者在采用缩短短指骨显微术联合术后扶他林乳胶剂治疗时具有较强的亲脂亲水性特点，而皮肤表皮角质层为亲脂、亲水双重膜结构，可有效被皮肤吸收，有效实现达靶组织，且扶他林中的脂相与水相可有效增强药物的渗透性并增大角质层通透性[15]。采用不缩短指骨纤维束联合术后扶他林乳胶剂对断指病人治疗后可显著患者术后治疗疗效并改善患者术后肿胀情况进而提高临床应用价值。

此外，本研究对影响断指成活的因素进行分析发现，不同离断程度、缺血时间、受伤类型、静脉桥联、受伤水平、血管形成及保存方法均为影响患者断指成活率的影响因素。进一步进行多因素分析研究结果显示，离断程度、缺血时间、静脉桥联、受伤水平为影响患者断指成活的独立性危险因素，受伤类型、血管形成及保存方法为影响患者断指成活的独立性保护因素。分析认为，且随着患者离断程度、缺血时间、静脉桥联、受伤水平增加，或受伤类型、血管形成及保存方法的变化，导致患者组织存活能力主要依靠残留的血液、氧气及营养物质，若长时间无法有效恢复血流则可能导致组织释放大量钾离子、肽类及肌红蛋白等多种物质，并可能导致细胞损害、变性和坏死。因而在临床中应注重对患者进行处理，可通过分析离断程度、缺血时间、受伤类型、静脉桥联、受伤水平、血管形成及保存方法，采取合理的方案进行干预，可显著提高患者断指存活率，加速患者术后功能恢复。

综上所述，采用不缩短指骨显微术联合术后扶他林乳胶剂对断指病人干预后可显著改善患者治疗效果及肿胀恢复程度，且离断程度、缺血时间、静脉桥联、受伤水平、受伤类型、血管形成及保存方法均为影响患者断指成活的独立性因素。但本研究临床样本数较少，且并未对患者进行长期随访追踪研究，有待后续深入研究。