高血压脑出血术后颅内压监测的临床意义

陈永翱1，付为刚1，李志勇1，范梦然1,陈炜2

(1.安徽省六安市第二人民医院， 安徽六安237008;2.广西中医药大学第一附属医院, 广西南宁530023)

高血压性脑出血是高血压疾病导致的最严重的并发症之一，患者大多具有手术指征，是神经外科中常见的疾病[1]。该疾病主要是由于血管出血后形成血肿，造成对脑组织的机械压力，该疾病具有高致残性和高死亡率，严重威胁患者生存质量和生命[2]。高血压脑出血患者常常可很快观察到明显的颅内压升高，并且在发病后数天甚至数周内都维持在较高水平，高颅压往往引起患者神经死亡和功能恶化加剧，进一步导致患者预后不良，严重者直接引发急性脑肿胀死亡[3]。近年的多项国内外研究提出，动态颅内压(intracranial pressure monitoring，ICP)监测可有效反映脑出血术后的脑水肿进程，有助于早期发现颅内再出血，指导患者的临床用药和治疗决策，降低患者死亡率并及早判断患者预后，有较大的临床推广应用价值[4-7]。笔者回顾性地分析了本科室120例行ICP监测的高血压脑出血患者病史与临床资料，评估ICP在高血压脑出血术后监测中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，搜集2015年12月至2018年12月在安徽省六安市第二人民医院神经外科住院的120例高血压脑出血患者术后采用ICP监测的为研究对象。

病例纳入标准：有明确并超过3 a以上的高血压病史，且影像学诊断明确提示具有高血压性颅内出血；在脑出血诊断后24 h内接受开颅血肿清除+去骨瓣减压手术，并同意接受1～7 d有创颅内压监测的患者；格拉斯哥昏迷评分(glasgow coma score, GCS)在3～10 min。

病例排除标准：非高血压脑出血患者；颅内压监测时发生导管梗塞，移位，引发感染的患者；怀孕患者；有精神疾病史，颅脑手术史，放化疗治疗史的患者；有严重手术禁忌证者。

最终纳入的120名患者，男56例，女64例，年龄为33～89岁，平均年龄为(60.64 ± 12.31)岁；影像学诊断出血部位：基底节区102例，平层下18例，30例破入脑室。颅内血肿量在15～100 mL，平均为(48.03 ± 5.6)mL。

1.2 治疗方法

所有患者在入院明确诊断后24 h内行开颅血肿清除加去骨瓣减压手术，患者手术时即行侧脑室颅内压探头植入术，采用美国强生公司的Codman光导纤维颅内压监护仪持续监测颅内压，监测时间持续到患者死亡或术后第七天，每30 min记录ICP值。根据颅内压值的变化分为正常和轻度颅内压升高组(<15 mmHg+15～20 mmHg)，中度颅内压升高组(20～40 mmHg)，重度颅内压升高组(>40 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)[8]。正常和轻度升高患者，仅接受常规术后治疗措施。中度升高超过5 min的患者，给予小剂量脱水剂和注射125 mL甘露醇静脉，复查头颅CT，如再发生出血，立即开颅进行血肿清除术。重度颅内压升高者，若持续时长超过2 min，立即静脉注射甘露醇(20 %浓度)250 mL，后续复查头颅CT，依据影像结果提示是否有再出血，颅内压变化趋势，中线移位程度决定是否进行再次开颅血肿清除或扩大骨窗减压术。

1.3 临床记录

记录患者手术时间，3组患者术后24 h时GCS评分，24 h平均收缩压和舒张压；记录ICP监测期间并发症情况(电解质紊乱，肺部感染，高热，肾功能异常，再出血，脑水肿，死亡)；记录患者再次手术情况。

1.4 预后评定

术后6个月末，采用国际通用的评价患者意识和判断预后的GCS预后评分对患者的预后情况进行评估[9]，依据GCS预后评分结果，将患者预后情况分为良好、轻残、重残、植物状态、死亡，其中良好和轻度残疾记为术后预后良好。

1.5 统计学处理

采用IBM SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以(均数±标准差)表示，两组间的差异比较采用t检验。采用Pearson相关性分析以及ANOVA单因素方差分析，两两比较采用 LSD -t检验的方法。计数资料应用百分率记录，组间的差异比较使用卡方检验或者确切概率法。所有检验均为双侧检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

120例行ICP监测的高血压脑出血患者，术后颅内压正常和轻度升高患者87例，颅内压中度升高患者22例，颅内压重度升高患者11例。3组患者的年龄，性别，GCS评分，术前血压，术前血糖，颅内血肿量，手术时间，颅内血肿量，手术骨瓣面积，术后血压，经统计均未发现显著差异(P>0.05)，具体结果见表1。

表1 3组患者基本资料比较Tab.1 Basic properties of individuals in three groups

2.2 术后GCS评分和并发症

3组患者术后GCS评分有显著差异(F=6.606 4，P=0.002 6)，两两比较结果显示,正常和轻度颅内压升高患者GCS评分显著高于重度颅内压升高组(P=0.001 7)。所有患者颅内压和GCS评分呈负相关(r=-0.633，P<0.01)(表2)。3组患者术后，ICP监测期间共有25例患者出现并发症，各组并发症发生率分别为11.5 %, 36.4 %, 63.6 %，差异显著(χ2=20.04,P<0.001)。

表2 3组患者术后ICP监测期间临床信息和并发症比较1Tab.2 Comparison of clinical information and complications during postoperative ICP monitoring in the three groups

注1：死亡患者若伴有表格提及的其他并发症，不重复计数。

2.3 术后6个月预后情况

术后6个月，再次随访记录表明，在120例患者中，86例患者为术后预后良好(包括预后良好68例和轻度残疾18例)，34例患者为预后差(包括死亡18例，植物生存状态6例和重度残疾10例)。各组预后良好率分别为84.0 %，45.5 %，27.3 %，差异显著(χ2=24.54，P<0.001)。

表3 3组患者术后6个月预后情况比较1Tab.3 Comparison of prognosis of the three groups at 6 months after surgery

注1：包括ICP监测期间死亡患者；良好和轻度残疾记为良好。

3 讨论

颅内压增高常见于高血压性脑出血术后，如不及时发现并采取有效的治疗措施，可能导致严重的预后不良，危及患者生命。颅内压(ICP)监测对判断神经外科患者病情、指导降颅压治疗，改善患者预后有着重要的临床意义[10]。

目前，颅内压监测已广泛用于重型颅脑损伤的救治[11-13]。OLIVECONA等[14]认为ICP是确定脑出血患者预后的可靠指标。 DALE等[15]报道ICP监测可以提供临床和影像学无法提供的信息，从而为患者治疗方案提供客观的定量标准指标。近几年来，ICP监测也逐渐被应用到了到高血压性脑出血患者术后治疗中，研究结果提示其临床应用的效果良好[5,16-17]。

对于高血压脑出血患者，开颅手术去除血肿同时去骨瓣降低颅内压，临床上明确可以降低患者死亡率并改善功能预后[18]。临床上对于术后颅内压监测效果的研究显示，颅内压监测首选脑室内置入探头方法，该方法不仅能够测得最准确的颅内压值，同时可以借由探头置入过程放出部分脑脊液从而进一步降低颅内压[19]。因此，本研究回顾性的分析了120例行脑室ICP监测的高血压性脑出血术后患者(均实施血肿清除加去骨瓣减压手术)，依据术后颅内压值的变化程度，将患者分为术后颅内压正常和轻度升高组，中度升高组和重度升高组，评估了ICP在高血压脑出血术后监测中的应用价值。

本研究结果提示，患者术后颅内压情况和术后GCS评分成显著负相关，重度颅内压升高患者的术后GCS显著低于正常与轻度颅内压升高者，即颅内压越高预后越差，此结果与文献[5]报道一致。此外，本研究进一步追踪了患者术后6个月末的预后情况，提示随着颅内压值增高，患者术后6个月预后优良率逐渐降低，两者存在显著负相关，这一发现与多项已发表的研究结果一致[20-21]。这一结果提示颅内压和 GCS评分均可作为术后患者恢复情况的评估手段, 但相比较而言，颅内压指标更为客观和精准，对于夜间或失去意识的患者，适用性更好，在临床实践中建议将二者结合综合评估患者病情。

针对本研究120例行ICP监测的患者，术后动态颅内压监测期间，笔者依据颅内压指标实现术后降颅内压的针对性和准确性，仅1例患者出现脱水剂相关肾功能异常并发症，避免了盲目使用脱水剂所致的一系列并发症。同时，依据颅内压监测结果，临床医生给予患者合理的甘露醇用量和频率，进而避免了因颅内压骤降引起急性脑疝等严重并发症。对于其中8例患者，因及早发现持续颅内压增高，临床医生及时进行了进一步的手术决策，改善了患者预后。这一结果表明，动态颅内压监测可以给予高血压性脑出血术后患者精准的术后护理，有利于早期制定综合治理方案，进而改善预后。王佳等[22]研究发现，术后颅内压监测能显著减少中等量高血压脑出血术后并发症的发生率，显著改善患者预后，这一发现和本研究一致。但是，文献[5]的研究结果也提示，若术后颅内压超过40 mmHg，即使积极采取后续治理，患者病死率仍超过50 %。本研究中，共有11例术后颅内压超过40 mmHg的患者，ICP监测期间并发症发生率高达63.6 %，死亡率达到45 %(5人)，显著高于颅内压正常，轻度和中度升高组。术后6个月内，重度颅内压升高患者的预后良好患者占比仅有27.3 %，总死亡率达到55 %(6人)，提示患者术后若颅内压高于40 mmHg，应给予高度重视，这一指标可能提示患者存在严重脑损伤，预示患者长期预后不良。这一结果提示，进行术后动态颅内压监测期间，需要密切关注颅内压轻微波动，迅速进行治疗策略调整，在发生不可逆性脑损伤前进行临床干预[23]。

虽然术后有创ICP监测临床意义显著，但一些不足也不容忽视。有研究讨论，术后ICP操作时并发颅内感染的几率较高，置管检测5 d后的感染几率明显增加。此外，对于ICP急剧增高的患者，脑室往往受压变窄或者发生移位，脑室置管的难度较大[24]。此外，依据ICP监测结果，若后续操作引发颅内压迅速下降，很容易造成脑疝的发生[25]。因此，临床上合理正确使用颅内压监测技术是保障其临床益处的关键，临床医生需要结合每例患者的具体病情做出适当的临床决策。

综上，有创颅内压监测应用于高血压性脑出血术后，能早期客观评估患者术后病情、并发症发生情况和预后。此外，有创颅内压监测可以指导患者术后的降颅压治疗，有效控制并发症的发生，进而改善患者预后，具有极其重要的临床应用价值。