根治性全膀胱切除术联合回肠新膀胱术治疗膀胱癌的疗效观察

刘 畅，韩 平，冯德超，白云金，杨玉帛，唐 寅

目前根治性膀胱全切术配合尿流改道是治疗多发、复发、TNM分期T2期以上肌层浸润性膀胱癌的首选术式。尿流改道理念亦从单纯改道转为上尿路功能的改善方面[1]。现今主流改道方式包括经皮肤不可控式、可控式及可控式新膀胱等。膀胱全切除术后经典回肠通道术是不可控式尿流改道术式，但该术式并发症多，且肠系膜短、腹壁厚者肠道取出困难，故未能普及[2]。原位U形回肠新膀胱术直接在术中截取U形肠段，缩短所需肠段长度，且膀胱、尿道、输尿管吻合可靠，易于操作，对肠道干扰少，无需造口，可保留自身膀胱形态，目前已有个例报道证实[3]，但尚缺乏对照研究验证其可行性。为探讨回肠新膀胱术用于膀胱癌术后尿流改道的价值，本研究对80例行回肠新膀胱术的膀胱癌患者的资料进行了回顾性分析，并与常规尿流改道进行对照，旨在为膀胱癌尿流改道提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：经病理检查确诊为膀胱癌，TNM分期为T2～T3b，N0～Nx，M0期的患者[4]；肿瘤局限于膀胱内，未发现明显淋巴结转移或远处转移；手术方式均为完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合常规尿流改道或原位U形回肠新膀胱术；非文盲，可理解研究内容并签署知情同意书者；随访时间超过1 年；患者临床资料完备。

1.1.2排除标准：心肝肾肺器质性功能障碍；存在明显尿失禁症状；严重脑血管疾病；严重精神疾病；全身代谢性疾病；急慢性感染；凝血功能障碍；妊娠和哺乳期女性；临床或随访资料不全者。

1.2一般资料 选取我院2017年5月—2018年4月收治的膀胱癌患者160例，按手术方式不同分为对照组和观察组，每组80例。观察组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合原位U形回肠新膀胱术，对照组给予腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合常规尿流改道术。观察组男66例，女14例；年龄29～78(63.4±8.7)岁；病理类型：移行细胞癌75例，腺癌5例；合并高血压20例，合并糖尿病10例。对照组男67例，女13例；年龄28～79(64.1±8.5)岁；病理类型：移行细胞癌76例，腺癌4例；合并高血压21例，合并糖尿病12例。2组性别、年龄、病理类型、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3手术方法

1.3.1全膀胱切除术：2组患者入手术室，仰卧，头低足高位，气管插管全身麻醉，臀部垫高10 cm，采取5孔法穿刺，探查腹腔，肠管推向头侧暴露盆腔，游离乙状结肠、系膜、盆腔粘连，清扫双侧淋巴结，膀胱直肠凹陷区近底部横切腹膜，分离输精管、精囊腺，打开狄氏筋膜，显露前列腺，沿腹膜反折分离腹膜、膀胱前间隙，暴露盆筋膜、前列腺悬韧带，可吸收线缝扎阴茎血管复合体，夹闭膀胱侧韧带，近筋膜内、筋膜间隙切断前列腺，保留双侧神经束，游离尿道附近组织，离断尿道，完整切除前列腺。

1.3.2原位U形回肠新膀胱术：观察组在远离患者回盲区15 cm处截取40 cm回肠，制作新膀胱，近远端均用丝线缝合标记，对折截取回肠近远端肠管，折叠回肠系膜缘对侧作1 cm切口，放入直线切割闭合器闭合肠管侧，夹闭肠管断端，恢复回肠肠管连续性，肠道对折呈U形，直线切割闭合器逐个激发完成肠管侧吻合，U形新膀胱底部打小孔，自底部孔伸出直线切割闭合器，完成闭合，沿3点方向，骨线顺时针连续缝合尿道、新膀胱，至9点方向暂停，剪去左侧输尿管末端，纵行解剖输尿管，新膀胱左侧肠壁作1 cm切口，可吸收线缝合输尿管、新膀胱，尿道置入双J管及硅胶导尿管，继续缝合尿道、新膀胱，直线切割闭合器夹闭新膀胱顶部，连续缝合侧腹膜，覆盖髂血管、闭孔神经，避免内疝形成，常规冲洗创面，导尿管注水150 ml，确定无液体外渗后止血，置管引流。

1.3.3常规尿流改道术：对照组在患者距回盲部30 cm处截取30～40 cm回肠，恢复小肠连续性，关闭腹膜，拉出游离回肠段，关闭近端，双侧输尿管再植入回肠膀胱，输尿管内置入双J管，右侧腹直肌外侧平脐区行回肠膀胱造口，安装无菌尿袋。

1.4观察指标和方法 ①手术情况：记录2组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间。②尿动力学测定：术后1 个月行尿动力学检测，测定2组残余尿量、最大尿流率、膀胱内压及膀胱容量。③术后并发症：统计2组术后30 d内并发症发生率。④生活质量评估：术前、术后6 个月、术后1 年均采用膀胱癌特异性生活质量评价表(FACT-BL)[5]评定2组生活质量的变化，量表包括生理、家庭社会、情感、功能、膀胱功能等方面，总分156分，得分越高，表示生活质量越好。

2 结果

2.1手术情况比较 2组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组膀胱癌患者手术情况比较

注：观察组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合原位U形回肠新膀胱术，对照组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合常规尿流改道术

2.2尿动力学比较 术后1 个月，观察组残余尿量低于对照组，最大尿流率、膀胱内压、膀胱容量均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组膀胱癌患者术后1个月尿动力学指标比较

注：观察组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合原位U形回肠新膀胱术，对照组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合常规尿流改道术；与对照组比较，aP<0.05

2.3并发症比较 2组术后1个月并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组膀胱癌患者术后1个月并发症比较[例(%)]

注：观察组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合原位U形回肠新膀胱术，对照组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合常规尿流改道术

2.4生活质量比较 2组术前生活质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后6个月和1年2组生活质量评分高于术前，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组膀胱癌患者术后不同时间

注：观察组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合原位U形回肠新膀胱术，对照组给予完全腹腔镜下根治性全膀胱切除术联合常规尿流改道术；与术前比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

3 讨论

膀胱全切术后尿流改道应用已有百余年[6-7]，但现今仍未确立标准化方案。理想的尿流改道、膀胱重建需尽可能接近正常膀胱功能，满足高容量、高顺应性、有效抗反流等特点，以保护患者上尿路功能，提升患者生活质量为最终目标[8-9]。原位回肠新膀胱术系通过构建高顺应性、容量满意、控尿理想的储尿囊来替代原膀胱模仿正常排尿功能，无需腹壁造口、佩戴集尿袋，术后可实现原位排尿，相对其他尿流改道术式更易被患者接受[10-11]。但对原位回肠新膀胱术应用的可行性尚存在争议。Anwar等[12]认为其与传统回肠膀胱术优劣无差异。也有学者表示，原位回肠新膀胱术操作相对复杂，术后并发症多[13-15]。本研究中2组患者分别采用常规尿通改流术与原位U形回肠新膀胱术，结果发现，2组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义，与Shao等[16]报道的原位U形回肠新膀胱术手术时间长于经典回肠膀胱术结论不一致，考虑与2组患者均选择丰富经验、高资历医师进行手术有关。同时观察组术中出血量低于Sevin等[17]、Hara等[18]报道的结果，考虑与该手术在腹腔镜直视下，可更好缝扎阴茎背部血管复合体，有利于减少静脉渗血，配合电凝、超声刀可提高止血效果有关。

在尿动力学方面，观察组残余尿量低于对照组，最大尿流率、膀胱内压、膀胱容量高于对照组，表明新膀胱术控尿效果好，系本研究的创新性所在。考虑与腹腔镜直视下吻合质量好，且在确保肿瘤根除基础上，尽可能保留、关闭腹膜，恢复术前膀胱、输尿管正常结构，减少术中输尿管游离，可维持合适输尿管长度[19]。此外，直线切割闭合器制作新膀胱所需肠管短，可确保新膀胱容量及形态，有助于排尿功能的恢复[20]。本研究结果显示，2组并发症发生率相近，观察组漏尿率略低于对照组，考虑可能与术中直接应用直线切割器截取U形肠道制作新膀胱，易于操作，且在腹腔镜直视下完成，膀胱、输尿管及尿道吻合好，可减少漏尿发生率，尤其在腹壁厚、肠系膜较短的患者中优势更为突出[21]。本研究结果同时显示，观察组术后不同时间的生活质量改善皆优于对照组，考虑与原位U形回肠新膀胱术对肠道影响小，可缩短肠道暴露时间，利于术后肠道功能恢复有关，且重建新膀胱可达到与原膀胱相同的功能与效果，患者可接受度高，利于其生活质量的改善。

综上所述，完全腹腔镜下根治膀胱切除联合原位U形回肠新膀胱术治疗膀胱癌安全、可行，但相较常规尿流改道技术难度大，学习曲线较长，需由丰富经验医师操作。本研究样本量偏小，观察时间短，对不同改道术对患者术后复发的影响尚待延长随访时间进一步深化补充。