静脉注射利多卡因预防疑似及确诊新型冠状病毒肺炎患者气管插管应激反应的临床研究

余 挺，谈世刚，吴 豪，李 麟，宋晓阳，甘国胜

新型冠状病毒肺炎由一种新型冠状病毒引起，虽然大多数新型冠状病毒肺炎患者属于轻症，但重症及危重症患者病情进展迅速，少数患者需要进行重症监护治疗，1.4%的患者发展为多器官功能衰竭导致死亡[1-2]。大多数重症及危重症患者常常出现呼吸困难，甚至发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，其中气管插管是其最重要的治疗措施之一。既往文献报道，气管插管易引起强烈的应激反应(intense stress response, ISR)，可增加患者的病死率[3-4]。笔者前期采用常规麻醉诱导后行气管插管，发现患者插管期应激反应剧烈，不良反应较多，甚至发生了2例心脏骤停。为降低气管插管引起的应激反应，本研究在常规麻醉诱导时，预先静脉注射2%利多卡因注射液1.5 mg/kg，并对其疗效进行分析，旨在指导麻醉医师减低麻醉插管时不良反应。现报告如下。

1 资料和方法

1.1纳入和排除标准

1.1.1纳入标准：根据国家卫生健康委员会办公厅印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第7版)》中制定的标准诊断为疑似或者确诊患者。由感染病区一线临床医生结合患者出现呼吸衰竭、休克及其他脏器功能衰竭等病情综合判断患者是否需要行气管插管。

1.1.2排除标准：拒绝行气管插管者；多次尝试(两次以上)气管插管成功者；更换气管导管者。

1.2一般资料 回顾性分析2020年1月20日—3月14日我院行气管插管的3例疑似及37例确诊的新型冠状病毒肺炎患者的临床资料。按照麻醉诱导方式不同，分为观察组和对照组，对照组2例患者插管期发生心脏骤停，立即行心肺复苏被剔除在外，最终被纳入分析的患者共18例，观察组20例。2组患者均一次性气管插管成功。2组患者年龄、性别、病例类型、美国麻醉医师协会(ASA)分级、体重等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组新型冠状病毒肺炎患者一般情况比较

注：对照组采用常规麻醉诱导，观察组在常规麻醉诱导前静脉注射利多卡因；ASA为美国麻醉医师协会

1.3方法

1.3.1麻醉医师防护：新型冠状病毒肺炎主要经过呼吸道飞沫、接触、气溶胶等途径传播，因此行气管插管操作被认为是最高危的操作之一。根据新型冠状病毒肺炎防疫期间《医疗机构内新型冠状病毒肺炎感染预防与控制技术指南》及院方的指导建议，麻醉医师严格按照三级医疗防护流程进行更换手术衣，缓冲区洗手，戴双层帽子和双层口罩(医用防护口罩和医用外科口罩)，穿一次性医用防护服、戴护目镜、鞋套以及医用无菌手套后进行操作。

1.3.2麻醉诱导方法：2组患者均常规监测平均动血压(MAP)、心电图(ECG)、心率、脉搏血氧饱和度(SpO2)。①对照组采用常规麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20191005)0.05 mg/kg，罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司生产批号：190702)1 mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：91A07111)0.15 g/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20191013)0.2 mg/kg。麻醉诱导气管插管成功后，行呼吸机治疗。观察组麻醉诱导前加用静脉注射2%利多卡因注射液(山东华鲁制药有限公司，生产批号：D19G14I)1 mg/kg。插管期间密切监测患者生命体征，如患者发生高血压，即MAP≥术前基础值20%时，给予静脉注射佩尔地平0.25 mg，必要时重复用药。如患者发生低血压(MAP≤术前基础值20%)时，给予静脉注射麻黄碱5 mg，并分析引起血压变化的病因；血容量不足者给予补充血容量，心功能不全者给予血管活性药物。如患者出现窦性心动过缓，即心率≤50/min，静脉注射阿托品0.5 mg，必要时可进行重复用药。

1.4观察指标 记录2组患者给药前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后5 min(T3)的心率、MAP；记录2组患者插管期呛咳、严重低血压、窦性心动过速、窦性心动过缓、高血压等不良反应的发生情况。

2 结果

2.12组插管期MAP、心率比较 与T0时比较，2组T1～T3时MAP明显升高，心率明显增快，但观察组上述指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组新型冠状病毒肺炎患者气管插管期不同时间点平均动脉压、心率比较

注：对照组采用常规麻醉诱导，观察组在常规麻醉诱导前静脉注射利多卡因；与T0时比较，aP<0.05；与对照组比较，cP<0.05

2.22组插管期不良反应比较 观察组呛咳、低血压、窦性心动过速、高血压等不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

注：对照组采用常规麻醉诱导，观察组在常规麻醉诱导前静脉注射利多卡因；与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

随着新型冠状病毒肺炎疫情的进展，对该病的认识也越来越深入。Liu等[5]报道了新型冠状病毒肺炎患者尸检结果：新型冠状病毒肺炎的特点与严重急性呼吸综合征(SARS)相比，主要引起的是深部小气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，肺部纤维化及实变没有SARS导致的病变严重，而渗出性反应较SARS 明显。因此渗出液的及时排出对新型冠状病毒肺炎预后有着积极的影响。根据我院对新型冠状病毒肺炎患者的救治经验及在既往文献资料的求证,判断早期积极气管插管对合并低氧血症的新型冠状病毒肺炎患者预后转归具有积极影响。原因分析如下：长时间的高流量吸氧及无创正压通气并没有改善患者缺氧，反而增加了氧债，长期吸氧使肺氧自由基损伤，长期的应激状态加剧消耗致容量损失增多[6]。

气管插管后患者在镇静镇痛肌松条件下有利于尽早降低氧耗，减慢心率，降低心肺负荷[7]。因此对于此类新型冠状病毒肺炎患者，防治因全麻诱导气管插管所致的窦性心动过速、心律失常和急性心肌损伤等心血管事件是突出重点[8]。采用常规麻醉诱导行患者气管插管时插管期应激反应剧烈，不良反应较多，为降低气管应激反应，本研究增加了利多卡因静脉注射作为辅助麻醉诱导的方案。利多卡因是一种临床常用的钠离子通道阻滞剂酰胺类短效局麻药。近年来静脉注射利多卡因所产生的作用变成了不少学者的研究热点,静脉注射利多卡因具有减轻应激反应，降低气管导管所致的咳嗽和镇痛抗炎作用[9-14]。静脉注射盐酸利多卡因(1 mg/kg)，在血浆中远远没有达到局麻药中毒剂量(8 mg/L)[15]。新型冠状病毒肺炎以老年患者居多，故本研究利多卡因静脉注射剂量定为1 mg/kg，结果显示，与T0时比较，2组T1～T3时MAP明显升高，心率明显增快；观察组整个插管过程中血流动力学较对照组更加平稳，这可能与静脉注射利多卡因可以有效抑制麻醉诱导期交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和肾上腺髓质分泌和释放去甲肾上腺素、醛固酮、血管紧张素Ⅱ及皮质醇等相关机制密切相关[16]。

本研究结果显示，观察组插管过程中不良反应如呛咳、心动过速、低血压、高血压等发生率明显低于对照组。呛咳减少可能不是利多卡因的直接作用而是因其通过镇痛和降低了气管导管的刺激。心动过速发生率下降可能与利多卡因同时是Ⅰb类抗心律失常药抑制其心肌细胞动作电位(钠离子通道)快速去极化有关[17-18]。本研究不足之处为：一是因收治床位的局限及重症新型冠状病毒肺炎患者的减少，样本量不多，可能对研究结果造成影响。二是需要气管插管的新型冠状病毒肺炎患者病程各不相同，可能对研究结果产生一定的误差。

综上所述，静脉注射利多卡因对疑似及确诊新型冠状病毒肺炎患者气管插管具有稳定血流动力学，呛咳、窦性心动过速、低血压、高血压发生率低的优势，有利于疑似及确诊新型冠状病毒肺炎患者治疗。新型冠状病毒肺炎患者气管插管的诱导方案繁多，不断的优化方案仍然是麻醉科医师应该不断追求的目标。