经颅多普勒超声联合彩色多谱勒血流成像对椎基底动脉供血不足患者临床诊断分析

（南阳医学高等专科学校第一附属医院 神经内科，河南 南阳 473058）

椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficieney,VBI）是临床上神经内科常见病、多发病，主要是脑后循环供血区域发生短暂性或一过性缺血引起的一系列病理生理改变。首发症状主要表现为眩晕，可伴有恶心、呕吐、耳鸣、视物旋转、短暂意识障碍等。入院时VBI 患者的症状多数消失，患者的主诉为主要诊断依据，其辅助检查主要依靠彩色多谱勒血流成像（color Doppler flow image,CDFI），磁共振血管成像（magnetic resonance angiography,MRA）、CT 血管成像（computerized tomography angiography,CTA）等，但都有其局限性。近些年来本院采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler sonography,TCD） 联合CDFI 诊断VBI，观察其准确性及临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾2018 年1 月至2019 年4 月收入住院69 例明确诊断的椎基底动脉供血不足住院患者，其中男46 例，女23 例；年龄最大80 岁，年龄最小36 岁，平均（58.31 士16.82）岁；发病时间均在3 小时至4 个月，病程平均（1.08 士0.28）个月。入选病例在入院3 d 内均行TCD、CDFI、头颅MRA、CTA 检查。诊断VBI 标准参照全国第四届脑血管病学术会议标准［1］：VBI 患者常伴有如糖尿病、高血压、颈动脉粥样硬化、高脂血症、肥胖、抽烟、饮酒等危险因素；头晕多与体位有关，头脑不清醒，有头重脚轻及头内空虚感，头位改变可以诱发，部分患者有不稳、视物体旋转及天旋地转感。部分VBI 发作时伴上下肢麻木无力、发视物体变形、重影、一过性黑蒙、晕厥、猝倒等后循环缺血的其他症状；所有入选患者均经CT、MRI 等影像学检查除外急性脑梗死、脑出血、颅内占位、神经系统变性病变等其他疾病导致的眩晕病，除外前庭神经损伤、颈性眩晕及耳源性眩晕等。入选患者均签署知情同意书，经本院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 TCD 及CDFI 检查方法 TCD 检查方法：采用经颅多普勒超声诊断仪（型号EMS9U-2，德力凯公司），经枕窗或枕旁窗用探头（2 MHz）测基底动脉（85～110 mm）和椎动脉（50～75 mm）。分别记录血管搏动指数、血流方向、血流深度、收缩期峰值流速、舒张期峰值流速、平均峰值流速等。应用西门子2000 型彩色多普勒仪，频率为5～12 MHz 探头。让患者呈仰卧状态，头颈后仰，向对侧偏斜，依次分别显示颈总动脉长轴、椎动脉开口、椎动脉颈段、椎动脉间隙段长轴。采用低频探头显示开口、枕段部位和颈部椎动脉，分别测量管腔直径及血管内膜厚度。

1.2.2 TCD 及CDFI 标准判定 椎-基底动脉供血不足在行TCD 及CDFI 检查时主要表现为平均流速及节段性流速的改变，血流频谱紊乱。椎-基底动脉狭窄轻度表现为杂音粗糙，流速收缩期为120～140 cm/s。狭窄中度表现为填充频窗，杂音低调，流速收缩期140～180 cm/s。狭窄重度表现为，杂音为高强度低调或高调，不清上界，流速收缩期＞180 cm/s，甚至流速收缩期＞300 cm/s。

1.2.3 MRA 检查及标准判定 利用PHILIPS 1.5T双梯度超导磁共振仪，采用主成分分析（PCA）法（颈部）及时间飞跃（TOF）法（颅内）进行颈颅血管成像。椎-基底动脉狭窄轻度表现为直径减少大于1/3。狭窄中度表现为直径减少大于2/3。狭窄重度表现为椎-基底动脉血流信号消失、不显影。

1.2.4 CTA 检查及标准判定 采用PHILIPS Brilliance iCT 进行颈颅血管扫描。平扫后用高压注射器经肘部静脉注射50 mL 非离子造影剂碘海醇（5.0 mL/s）行增强扫描。椎-基底动脉狭窄轻度表现为狭窄率小于49%。狭窄中度表现为狭窄率为50%～69%。狭窄重度表现为70%～94% 或大于95%的重重度狭窄。

1.3 统计学方法

SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料采用均数±标准差（）表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。TCD 联合CDFI 与CTA 诊断椎基底动脉的一致性利用Kappa 一致性检验评价。一致性差Kappa小于0.40，一致性良好Kappa 在0.40 至0.75 之间。一致性极好Kappa 大于0.75。

2 结果

2.1 TCD 联合CDFI、MRA、CTA 检查结果

入选69 例行TCD 联合CDFI 检查表现异常血流信号者为44 例，63.8%的阳性率，MRA 检查表现异常34 例，49.3%的阳性率，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。CTA 检查表现异常47 例，68.1%的阳性率，与TCD 联合CDFI 组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。与MRA 组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。表明MRA 假阳性率为18.8%，见表1。

2.2 TCD 联合CDFI、MRA、CTA 检查血管狭窄情况分析

TCD 联合CDFI 检测左侧椎动脉狭窄53 人，敏感度76.8%，右侧椎动脉狭窄58 人，敏感度84.1%，基底动脉狭窄41 人，敏感度59.4%，异常流速10 人，敏感度14.5%；MRA 发现左侧椎动脉狭窄38 人，敏感度55.1%，发现右侧椎动脉狭窄39 人，敏感度56.5%，基底动脉狭窄29 人，敏感度42.0%；CTA 检查左侧椎动脉狭窄54 人，敏感度78.3%，右侧椎动脉狭窄59 人，敏感度85.5%，基底动脉狭窄43 人，敏感度62.3%。分析椎基底动脉狭窄TCD 联合CDFI 诊断与MRA 诊断Kappa=0.389，一致性差，与CTA 诊断Kappa=0.674，一致性良好，见表2。

表1 TCD 联合CDFI、MRA、CTA 阳性率比较

表2 TCD 联合CDFI、MRA、CTA 血管狭窄敏感度分析比较 ［例（%）］

3 讨论

VBI 一般首发症状主要是眩晕，主要为脑干、小脑、丘脑及枕叶等部位供血不足，这些区域常常是椎-基底动脉分支及深穿支供血。VBI 的病因复杂，高血压、高血脂、高血糖等危险因素导致血管的玻璃阳变性是常见病因［2-4］。VBI 患者的体征较少，无特定临床体征，评价多采用各项辅助检查手段。

MRA 由于其为无创性，快速对二级血管以上血管显影，可显示椎基底动脉的走向，显示血管有无纤细、狭窄、闭塞等。但MRA 是通过计算机血管重建技术捕捉的血流信号，显示不清三级以上细小动脉，阳性率低。CTA 检查对血管腔显示清楚，二、三级血管均可显示，特别可以清晰显示管腔直径、血管内膜斑块、血管狭窄、闭塞，弥补MRA 不足［5-8］。是临床诊断椎-基底动脉供血不足的常用检查方法，但在显示微栓子及血流速度方面明显有缺陷。TCD 及CDFI 为一种无创、简单的检查手段，对椎动脉管壁弹性、狭窄程度、血流速度、斑块等能准确判断，对VBI 的初筛具有明显意义。另外TCD 可监测脱落微栓子信号，为诊断动脉源性栓塞的重要依据［9-11］。

本研究表明椎-基底动脉供血不足TCD 联合CDFI 检查诊断的阳性率为63.8%，MRA 阳性率为49.3% 的，CTA 阳性率为68.1%。TCD 联合CDFI与CTA 的阳性率无差别，与MRA 差别明显，其有18.8%的假阳性率。在诊断椎基底动脉狭窄敏感度方面TCD 联合CDFI 与MRA 诊断Kappa 一致性差，与CTA 诊断Kappa 一致性良好。表明在临床上诊断椎基底动脉狭窄TCD 联合CDFI 与CTA具有较高效能。

在实际临床工作中当椎基底动脉解剖变异性较大、位置较深时，血管管腔较大仅仅发生轻度狭窄而血液动力学改变不明显时，盗血及代偿等原因造成的血流速度发生改变时，均易导致漏诊。所以积极学习脑部血管的基本分布情况及TCD、CDFI 的基本知识，规范操作，必要时检查CTA，分析原因，减少漏诊发生。综合上述，TCD 联合CDFI 具有无创、简单、低廉、高效的特点，可广泛应用到椎基底动脉供血不足的临床诊断中，值得临床推广。