经阴道二维联合三维彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断效果

欧文娥，陈瑞云，江宁珠

［1.广州中医药大学深圳医院（福田）超声影像科，广东 深圳 518000；2.广东省深圳市南山医院 超声科，广东 深圳 518000］

近年来，随着剖宫产在孕妇分娩方式中占据的比例越来越大，随之而来的并发症也逐渐增多，受到孕妇和临床医生的重视。其中，剖宫产瘢痕妊娠作为一种剖宫产远期并发症在临床上较为少见，但由于其发病较急、容易发生子宫破裂等严重并发症威胁患者生命［1］。剖宫产瘢痕妊娠的另一个临床特点是发病较为隐匿，临床症状不明显，但由于妊娠囊部分或者全部植入子宫肌层，导致对子宫壁结构产生危害，导致患者发生术后宫缩乏力、术后出血及子宫破裂［2-3］，因此，早期的诊断及处理非常重要，目前，诊断方式仍以经阴道二维超声为主，此外，经阴道二维联合三维彩色多普勒超声也有部分应用，这一方面归因于经阴道超声临床经验较少及临床工作者的技术限制，另一方面，孕妇及家属对经阴道超声尚未完全接受［4］。而经阴道二维联合三维彩色多普勒超声较经阴道二维超声对剖宫产瘢痕妊娠的确诊率更高，诊断效果更好。为进一步明晰经阴道二维联合三维彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠方面的诊断价值，现选取本院2017 年1 月至2019 年7 月就诊的可疑剖宫产瘢痕妊娠患者80 例，将两种超声诊断结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017 年1 月至2019 年7 月本院妇产科收治的可疑瘢痕妊娠患者80 例，依据诊断方式不同分为两组，其中经阴道二维联合三维彩色多普勒超声43 例为研究组，经阴道二维超声组37 例为对照组。其中研究组43 例，平均年龄（38.2±5.1）岁；对照组37 例，平均年龄（39.1±4.7）岁。所有纳入研究患者均无其他严重疾病，如肝功能损伤、甲状腺疾病、失眠及精神障碍疾病等，可耐受检查及交流。该研究经医院伦理委员会审核批准后实施，患者及其家属均知情同意。两组患者的一般情况见表1。

表1 两组患者一般情况对比

1.2 治疗方法及仪器

采用三星WS80A、GE VOLUSON E8、GE VOLUSON E10 超声诊断仪，腹部探头选择频率为4.0 MHz，阴道探头频率为5.0～7.5 MHz。

1.2.1 研究组 患者首先排空膀胱，然后取截石位，经阴道探头置入无菌橡胶手套中，而后缓慢伸入阴道内进行检查，在获得满意的二维图像后启动三维功能，调节容积取样框，移动感兴趣区，启动断层技术，重点观察内容为：剖宫产瘢痕部位的孕囊内部以及其与周围子宫内膜、子宫肌层、膀胱的位置比邻关系、粘连程度，通过彩色多普勒血流显像技术观察周边血流的强度及分布情况，此外，观察子宫峡部是否出现异常回声以及异常回声的大小、形态及局部血流情况，同时明确子宫峡部异常回声与子宫腔、剖宫产瘢痕部位的位置比邻关系，明确病变是否为剖宫产瘢痕妊娠以及具体分型，并为后期临床处理及选取病理活检组织做好准备。

1.2.2 对照组 患者首先排空膀胱，然后取截石位，经阴道探头置入无菌橡胶手套中，而后缓慢伸入阴道内进行检查，观察子宫图像及异常情况，并选取纵、横、斜切等多个角度，重点为孕囊或者异常回声具体的位置、回声强调及性质、大小形态，明确其与剖宫产瘢痕部位尤其是子宫肌层的位置关系及粘连情况。

1.3 观察指标

记录两组患者诊断符合率（包括疑诊）、误诊率及漏诊率、各类型符合率（孕囊部分穿入型剖宫产瘢痕妊娠、孕囊完全穿入型剖宫产瘢痕妊娠及混合包块型剖宫产瘢痕妊娠），同时测量三维能量多普勒超声汇流信号的最大区域（Acon/cm2），进行统计学分析并进行比较。瘢痕妊娠的确诊参考《妇产科学》中的相关诊断标准：①宫腔内和宫颈管内均无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁，子宫前壁下段肌层内或近切口处可见妊娠囊增大，并向膀胱突出；③妊娠囊与膀胱间的子宫肌壁明显变薄，子宫前壁下段肌层连续性中断或变薄；④彩超检查在滋养层周围探查到血流信号。四项均符合为确诊，任一一项存在为疑诊。根据剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）的声像图特征分为三型：孕囊型、不均质包块型、混合型。

1.4 统计学方法

研究中所有数据均使用SPSS 17.0 统计学软件，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，进行t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者诊断结果情况对比

研究组诊断符合率显著高于对照组，疑诊率、漏诊率显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=12.219,P=0.000）。见表2。

表2 两组患者诊断结果情况对比 ［例（%）］

2.2 两组患者各型剖宫产瘢痕妊娠确诊情况比较

两组患者检查完成情况良好，关于各型剖宫产瘢痕妊娠确诊情况方面，研究组比对照组有明显优势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者各型剖宫产瘢痕妊娠确诊情况对比 （%）

2.3 各型剖宫产瘢痕妊娠超声声像表现

2.3.1 研究组孕囊部分穿入型剖宫产瘢痕妊娠共19 例，其中15 例有卵黄囊，8 例患者孕囊内尚有原始心管搏动，3 例患者瘢痕部位可见孕囊呈倒三角形状穿入。彩色多普勒血流显像显示孕囊穿入部位周围子宫肌层存在血流信号。

2.3.2 研究组孕囊完全穿入型剖宫产瘢痕妊娠共12 例，其中9 例可见卵黄囊，7 例患者孕囊内尚有原始心管搏动，孕囊前方子宫肌层较薄，厚度在0.2～0.4 cm，5 例患者可见孕囊与膀胱之间仅为浆膜层，肌肉层消失。彩色多普勒血流显像显示孕囊周围出现环状或者半环状血流信号，位置为子宫下段前壁肌层。

2.3.3 研究组混合包块型剖宫产瘢痕妊娠 共8例，剖宫产瘢痕部位肌层较为菲薄，厚度为0.1～0.6 cm。彩色多普勒血流显像显示血流信号，位置在包块周围，信号强度提示血流较为丰富。经阴道二维联合三维彩色多普勒超声Acon 指数对比发现，经阴道三维彩色多普勒超声对孕囊异常位置有较好诊断效果。见表4。

表4 各型剖宫产瘢痕妊娠超声Acon 指数对比

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠为剖宫产的远期并发症之一，发病率较低，但结合目前剖宫产在我国孕妇分娩中占的比例越来越高，同时，我国二孩政策的放开，越来越多的有剖宫产史的妇女存在再次妊娠，所以，剖宫产瘢痕妊娠逐渐引起孕妇和产科工作者的重视［5］。剖宫产瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种，其具体发病机制是有剖宫产史的孕妇由于之前剖宫产手术对子宫内膜和子宫肌层产生一定的损伤，导致出现相应的裂口或者孔道，倘若孕妇再次受孕时，受精卵可能通过相应孔道进入瘢痕位置着床，导致相应的孕囊被剖宫产后的子宫瘢痕处的肌肉及纤维结缔组织包裹并且孕囊与子宫壁形成间隔，出现异位妊娠［6-7］。瘢痕部位容易出血且较难控制，甚至出现子宫破裂，危及患者生命。因此，对剖宫产瘢痕妊娠的早期诊断就显得尤为重要。

经阴道二维超声是一种腔内超声，采用的高频探头可大幅提高分辨率，继而显示的盆腔脏器影像更为清晰，能够很好地显示瘢痕部位的血管形态及微血管灌注等血流信息，该检测手段无需憋尿及等待，不受患者体型肥胖、腹部瘢痕以及肠腔充气等问题的干扰，适用范围较广，尤其是肥胖患者检查时由于探头紧贴宫颈，大幅降低了脂肪组织对声束的吸收，使得显像更加清晰，敏感度及特异度均较高，但是其容易受脂肪厚度、呼吸等的影响，准确率较低。经阴道三维超声可清晰显示宫腔、宫颈内口及局部肌层形态、回声改变，立体地显示子宫下段妊娠组织与剖宫产切口的位置关系。本研究将经阴道三维彩色多普勒超声用于剖宫产瘢痕妊娠诊断，结果显示研究组诊断符合率显著高于对照组，疑诊率、漏诊率显著低于对照组，差异具有统计学意义，提示相比经阴道二维超声，经阴道二维联合三维彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的确诊率较高。诊断孕囊部分穿入型剖宫产瘢痕妊娠和混合包块型剖宫产瘢痕妊娠这两个亚型，二维经阴道超声确诊较困难，本研究中经阴道二维联合三维彩色多普勒超声对两亚型诊断符合率显著高于经阴道二维超声，进步一分析其原因：孕囊部分穿入型剖宫产瘢痕妊娠，通过经阴道二维联合三维彩色多普勒超声可直接检查并测量孕囊与膀胱之间的子宫肌层的厚度、组织的连续性以及两者之间的距离，同时经阴道二维联合三维彩色多普勒超声借助探头顶端位置的变化可寻找盆腔脏器触痛的部位来判断盆腔是否存在粘连，这对于鉴别孕囊部分穿入型剖宫产瘢痕妊娠与孕囊完全穿入型剖宫产妊娠十分必要［8］。此外，彩色多普勒血流信号显像可清楚检测胚胎存活时的原始心管搏动，这对于其与滋养细胞肿瘤的鉴别诊断也至关重要［9］。混合型包块，主要表现为子宫峡部，限于子宫颈部位内口以下，出现局限性肿胀，同时混合包块与子宫峡部出现粘连，分界不清，表现在子宫内膜上，即为子宫下段内膜出现异常，孕囊与子宫肌层以及膀胱之间肌层组织缺损，这些病理学表现通过经阴道二维联合三维彩色多普勒超声可以显像清楚，且相比经阴道二维超声，清晰度较高，检出率较高，漏诊率较低［10-12］，本研究中关于各型剖宫产瘢痕妊娠确诊情况方面，研究组比对照组有明显优势，尤其是混合型包块，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示经阴道三维彩色多普勒超声对孕囊异常位置有较好诊断效果。经阴道二维联合三维彩色多普勒超声相比传统经阴道二维超声，另一个显著优势在于鉴别诊断方面。在与难免流产鉴别时，经三维彩色多普勒超声可清楚观察到难免流产患者子宫峡部胎囊出现变形，且宫颈内口开放程度较高，同时瘢痕与子宫肌层未见明显改变［13］；此外，彩色多普勒血流显像显示难免流产血流信号较少，有助于剖宫产瘢痕妊娠与难免流产鉴别［14-15］，同时相比经阴道二维超声，经阴道二维联合三维彩色多普勒超声获得较为准确的多普勒频谱，且提高了对子宫动脉、卵巢血流的敏感性以及显示率。Acon 是一个对诊断异常侵入胎盘和评估其严重度有量化意义的三维超声指标，文献报道［16］，异常侵入胎盘患者显著高于正常孕妇，当Acon 大于或等于17.4 cm2时，可以获得100%的敏感性和87%的特异性，由于经阴道三维超声可以进行三维能量多普勒超声汇流信号最大区域的测量并进行定量化比较，这方面其相比经阴道二维超声在诊断孕囊异位方面优势明显。

综上所述，在剖宫产瘢痕妊娠诊断方面，经阴道二维联合三维彩色多普勒超声相比经阴道二维超声整体确诊率较高，尤其是孕囊部分穿入型剖宫产瘢痕妊娠及混合包块型剖宫产诊断更加准确，漏诊率较低，这方面优势应用于临床中，即可确保剖宫产瘢痕妊娠早期发现及早期处理，防止危险后果出现，又避免了误诊的出现，减少过度清宫导致大量出血、二次损伤不良结局出现。随着剖宫产瘢痕妊娠病理生理研究的不断深入，相信经阴道二维联合三维彩色多普勒超声在剖宫产瘢痕妊娠方面的优势将被不断发现［13］，其作为新的诊断手段在临床中将会得到广泛推广。