沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦对老年顽固性心力衰竭伴低钠血症患者的疗效

李 妍，朱 杰，张洪颖

（中国医科大学附属第四医院，辽宁 沈阳 110032）

心力衰竭是临床中常见的心血管疾病，而且绝大多数的心血管疾病最终均会发展为心力衰竭，据世界卫生组织统计，我国在2016年已有9 000万 例心力衰竭患者，是世界上心力衰竭患病人数最多的国家。心力衰竭患者占我国心血管疾病的1/5，死亡率超过40%[1]。且患病人数正逐年增加，严重危害患者的身心健康，影响生存质量，其中患者以老年群体为主，且在病症长时间的影响下，将促使患者出现多种并发症，以低钠血症最为常见[2-3]。沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥，ARNI）是一种新型的双效抑制剂，即血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，主要是由缬沙坦和沙库巴曲按照1:1的比例，以钠盐复合物的形式结合而成[4]。具有脑啡肽酶和血管紧张素受体双效抑制剂的作用。经过多项临床试验后，在美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）联合发表的《2016年心力衰竭新型药物治疗指南更新》中，已经把沙库巴曲缬沙坦推荐为治疗心力衰竭的Ⅰ类药物[5-6]。并建议使用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）者应更换为ARNI，或者起始治疗就应使用ARNI，可以获得更好的预后。托伐普坦是一种非肽类选择性AVP V2受体拮抗剂，它通过阻断血管加压素与集合管V2受体相结合而发挥利尿作用，但不会增加电解质的排出[7]。本研究旨在研究沙库巴曲缬沙坦钠联合托伐普坦对老年性顽固性心力衰竭患者，特别是存在离子紊乱患者的疗效，探索更适合此类患者的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照对比治疗的方式展开本次研究，随机选取2019年1月—12月我院急诊内科收治的老年顽固性心力衰竭伴低钠血症患者88 例，按照计算机随机抽样的方式分为观察组和对照组各44 例。对照组在治疗中用药方案完全按照常规模式进行，其中血管紧张素抑制剂替换为沙库巴曲缬沙坦钠，观察组在对照组用药的基础上加予托伐普坦进行治疗。对照组中男24 例，女20 例，年龄63～79 岁，平均(69.12±1.38)岁。而观察组中男22 例，女22 例，年龄62～78 岁，平均(68.28±1.77)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：本次所选入患者均为到我院首次治疗患者，符合老年顽固性心力衰竭诊断标准；入院时血钠浓度均低于135 mmol/L；排除标准：不愿参与本次研究；存在有精神类疾病史；存在有肾功能、肝功能不全症状；存在有药物过敏史。

1.2 方法 两组患者在入院后均立即按照常规方式展开治疗，包括：休息、吸氧、营养心肌、强心、利尿以及β受体阻滞剂等进行治疗。对照组在常规用药基础上应用沙库巴曲缬沙坦钠进行治疗，首剂量为100 mg/d，每日二次口服，每2～4 周倍增一次，直至达到每次200 mg每天两次的目标维持剂量。观察组则需要在对照组的基础上以托伐普坦进行治疗，初次使用时需将剂量控制为15 mg，在用药后24 h以后，需要将药物剂量增至30 mg，每日服用一次。两组患者持续治疗2 个月，评估治疗效果，且在研究过程中两组患者均严格按照医生指示进行用药。

1.3 观察指标 在本次研究中需对两组左心室射血分数、心输出量、24 h尿量、血钠水平、肺动脉压水平以及用药中不良反应进行统计与对比。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 21.0软件进行处理，计数资料以百分数表示，采用卡方检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心功能指标治疗前后对比 在心功能指标对比上，两组治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后，观察组均优于对照组（P＜0.05）。（表1）

表1 两组心功能指标治疗前后对比（±s）

表1 两组心功能指标治疗前后对比（±s）

组别 例数 左心室射血分数（%） 心输出量（L/min） 肺动脉压（kPa）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 44 39.81±1.88 47.83±1.26 3.68±0.21 4.73±0.29 1.11±0.08 0.84±0.03对照组 44 38.04±2.43 42.83±1.83 3.61±0.17 4.21±0.19 1.09±0.12 0.98±0.06 t 1.093 12.873 1.038 13.728 1.480 7.973 P 0.277 ＜0.001 0.302 ＜0.001 0.143 ＜0.001

2.2 两组血钠水平以及24 h尿量对比 在血钠水平、24 h尿量上，两组治疗前差异无统计学意义（P＞0.05），而在治疗后，观察组均优于对照组（P＜0.05）。（表2）

表2 两组血钠水平以及24 h尿量对比（±s）

表2 两组血钠水平以及24 h尿量对比（±s）

组别 例数 血钠（mmol/L） 24 h尿量（mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 44 130.82±3.28 143.82±8.38 631.38±14.83 1 247.28±24.89对照组 44 133.28±8.83 137.93±10.98 651.02±25.82 839.83±42.39 t 1.389 13.892 1.490 15.838 P 0.168 ＜0.001 0.140 ＜0.001

2.3 两组并发症对比 观察组在研究过程中3 例出现并发症，而对照组则为4 例，两组差异无统计学意义（χ2＝0.000，P＞0.05）。

3 讨论

老年顽固性心力衰竭患者正逐年增加，常规药物治疗的疗效有限，治疗难度大，患者再住院率亦逐年增高，严重影响患者的生活质量，随着研究的不断进展，治疗从以前的改善短期血液动力学转变为长期的修复性策略，不仅只追求改善症状，更追求改善心脏的生物学性质，预防或延缓心肌重构，提高患者的预后[8]。心力衰竭患者在治疗过程中因需要借助利尿剂进行治疗，在对患者各方面症状进行改善的同时，更会促使钠离子大量进入到血液循环过程中，最终导致患者体内钠离子水平出现异常，很容易促使患者出现水钠潴留的情况[9]。此外，在病症长时间的影响下，受到浓度差的影响，将促使患者细胞内水分外流增加，临床表现为血容量增加，最终导致患者血压升高，心脏的负荷量增加，最终发展成为顽固性心力衰竭，对患者健康造成更为严重的影响。另外在患者出现心力衰竭症状时，冠状动脉的血流灌注量也会明显降低，最终导致心脏组织出现缺氧、缺血的情况，同时心房感受器的敏感性同样会降低。此外，从刘杲等[10]研究可知，在患者出现心力衰竭症状时，其体内精氨酸加压素水平将出现一定程度上升，在血液循环的作用下，大量精氨酸加压素进入到肾脏，将促使人体肾远曲小管重吸收作用进一步加强，导致血管中的水容量增加，血液中的钠离子水平则会出现一定降低，最终导致患者出现低钠血症。由此可以发现，在对顽固性心力衰竭患者进行治疗的过程中，应当从纠正患者低钠血症的角度出发。在常规治疗过程中，利尿剂虽然能够帮助患者对应症状得到改善与缓解，但容易促使患者血钠水平进一步降低，盲目使用将对患者健康造成更为严重的影响。

借助托伐普坦对该部分患者进行治疗逐步被临床所重视，该药在本质上为非肽类选择性血管加压素V受体拮抗剂，作用于患者后可迅速与血管加压素发挥作用，降低其与肾脏集合管V2受体的结合效率，实现对集合管针对水分的重吸收效率进行改善的效果，在达到利尿作用的同时，不会对患者体内电解质水平造成影响，可促使患者低钠血症得到有效改善。早在赵宏伟等[11]研究中已经指出，与常规药物相比，托伐普坦在改善顽固性心力衰竭患者各方面症状中的作用更为显著，能够针对患者心功能进行恢复[12]。同时，该药在治疗老年顽固性心力衰竭患者中存在有更高的适用性与有效性。首先，与中年患者相比，老年人的心肌收缩能力明显较低，且对应心肌灌注量同样较低，同时肝脏细胞对于白蛋白的合成效率存在有一定程度降低，将促使药物在患者体内游离型药物水平增加。另一方面，老年人体内的肝药酶水平较低，且对应活性同样较低，对于药物的分解以及代谢能力同样较低，可促使药物转化的速度降低，能够促使药物浓度长时间维持在较高的水平[10,13-14]。老年人肾脏组织存在有一定程度纤维化以及萎缩的情况，将促使药物的排泄速度降低，同样会在一定程度上提升药效。沙库巴曲缬沙坦钠是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制药，脑啡肽酶为血管活性肽，能够代谢血管紧张素Ⅱ、钠尿肽、缓激肽，而沙库巴曲缬沙坦钠对脑啡肽酶具有抑制作用，从而能提升血管紧张素Ⅱ、钠尿肽含量，进而达到舒张血管，逆转、预防心血管重构和促尿钠排泄的功效[15]。两药联合使用对比单独使用沙库巴曲缬沙坦钠明显改善心脏功能，病情不影响离子水平的基础上增加患者尿量。因此两药联合使用更能发挥强大作用，对抗血钠出溜，减轻前后负荷，预防及阻止心室重构，并不引起离子紊乱，取长补短，从而长期有效地改善心力衰竭患者的症状，改善各项心功能指标，降低再住院率。

综上所述，在对老年顽固性心力衰竭合并低钠血症患者进行治疗的过程中，沙库巴曲缬沙坦联合托伐普坦治疗，可提升治疗效果，预防并发症发生，改善预后。