阿替普酶溶栓治疗后DWI阴性急性脑梗死患者的临床特点

盛丽琴，马海蓉，杨一萍

（南京中医药大学附属昆山市中医医院神经内科，江苏 昆山 215300）

磁共振的弥散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列对急性脑梗死较为敏感，已成为临床诊断急性脑梗死的主要依据。临床工作中，部分患者出现急性脑梗死的症状，且症状持续时间＞1 h，并排除其他可能引起相关症状的疾病，但DWI未见明确新发梗死病灶，临床上称为“DWI阴性的急性脑梗死”。近年，注射用阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）静脉溶栓治疗应用广泛[1-2]，但rt-PA静脉溶栓后急性脑梗死患者DWI阴性的发生情况及诊治分析报道较少。目前“DWI阴性的急性脑梗死”尚无统一的影像检查时间界定，考虑到脑梗死急性期为2 周，本研究选取行rt-PA治疗且发病2 周内DWI阴性的急性脑梗死患者，分析此类患者的临床特点，以防漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月—2020年6月我科收治的急性脑梗死且单纯行rt-PA静脉溶栓治疗的所有患者97例均列入研究对象，均符合第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准，发病时间≤4.5 h，符合rt-PA静脉溶栓的标准，完善头部DWI检查，并排除Todd麻痹、精神疾病、低血糖、骨折等类卒中疾病。研究对象或家属均知情同意，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 根据头部DWI结果，分为DWI阴性组16例、DWI阳性组81 例。收集患者临床资料：年龄、性别、1 年内吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、房颤病史、后循环梗死分布等，记录发病至DWI时间、溶栓药物剂量（0.6 mg/kg，0.9 mg/kg）、入院至静脉溶栓时间（door to needle time,DNT）、发病至静脉溶栓时间（onset to treatment time, OTT）等，检测空腹血糖、纤维蛋白原（fibrinogen, Fib）、同型半胱氨酸（homocysteine,HCY）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein,LDL）、溶栓前美国国立卫生院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、溶栓24 h后NIHSS评分。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料符合正态分布者以（±s）表示，采用t检验；非正态分布用中位数和四分位数表示，采用秩和检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；选择单因素分析中P＜0.05的变量作为自变量，以是否DWI阴性为应变量进行多因素Logistic回归；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 rt-PA静脉溶栓后DWI阴性与DWI阳性患者临床资料比较 本研究入组患者97 例，DWI阴性组16 例（16.49%）、DWI阳性组81 例（83.51%）。所有患者均在发病6 h后完善DWI。组间基本资料、发病至DWI时间、DNT、OTT、溶栓药物剂量差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（表1）

2.2 rt-PA静脉溶栓后DWI阴性与DWI阳性患者临床特点比较 DWI阴性组LDL、溶栓前NIHSS评分、溶栓24 h后NIHSS评分低于DWI阳性组，差异有统计学意义（P＝0.031、0.000、0.000），DWI阴性组未见颅内出血，DWI阳性组并发颅内出血4 例（4.94%）。（表1）

2.3 Logistic回归结果 多因素Logistic回归分析显示，LDL、溶栓前NIHSS评分是DWI阴性的影响因素（OR＝1.906、1.421，P＜0.05）。（表2）

表2 DWI阴性急性脑梗死患者危险因素Logistic回归

3 讨论

DWI是诊断急性脑梗死敏感的成像方式，发病2 h内即可显示呈高信号的缺血病灶，敏感性为90%～97.85%[3-4]，特异性为97%[3]。尽管如此，仍有不少研究显示部分高度怀疑急性脑梗死的患者DWI检查结果显示为阴性。一项Meta分析纳入3 236 例急性脑梗死患者，其中DWI阴性患者占6.8%[5]。在非致残性急性脑梗死患者中，DWI阴性比例甚至高达29%[6]。本研究急性脑梗死患者DWI阴性的比率为16.49%，介于前两者之间。急性脑梗死患者出现DWI阴性的原因可能有以下三方面：小卒中、超急性期脑梗死、后循环梗死[7]。

既往研究表明DWI阴性的检出与发病至DWI扫描的时间有关，彭涛等[8]认为DWI阴性与DWI获取时间＜6 h有关。本研究中所有患者均在发病6 h后完善DWI，DWI阴性组发病至扫描时间中位数为55.85 h，DWI阳性组为62.85 h，差异无统计学意义（P＝0.918），故可排除超急性期病灶对本研究DWI阴性检出的影响。一项对小卒中的前瞻性观察研究发现，这类患者DWI阴性率为33%，其NIHSS评分中位数为2[9]。另一研究认为腔隙性梗死是DWI阴性的重要原因，这些小病灶可能超出了平面回波序列的分辨率或是信号噪声比不足以发现这些早期病变[10]。本研究显示，DWI阴性组溶栓前和溶栓后24 h NIHSS评分均低于DWI阳性组（P＜0.001），与既往研究结果一致[11]，表明小卒中患者更容易出现DWI阴性。本研究多因素Logistic回归显示溶栓前NIHSS评分低的患者易出现DWI阴性（OR＝1.421，P＜0.05），临床上应予重视。

本研究显示，DWI阴性组LDL水平低于DWI阳性组[(2.33±1.00)mmol/L vs. (2.89±0.91)mmol/L，P＝0.031]，多因素Logistic回归显示有一定影响（OR＝1.906，P＜0.05），与既往报道相似，高LDL水平往往提示存在大动脉粥样硬化，更容易发生DWI阳性的脑梗死[12]。

纳入5 项研究共计1 023 例急性缺血性脑梗死患者Meta分析结果显示DWI阴性与后循环梗死有关，且与前循环梗死相比，后循环缺血的DWI阴性的几率是前者的5倍[4]。后循环梗死增加DWI阴性率可能是由于后循环脑组织对于缺血的耐受能力较前循环强，侧枝循环更加丰富；此外，脑干梗死更容易出现DWI阴性也可能与磁敏感伪影及扫描层厚等技术原因有关[13]。本研究DWI阴性组后循环梗死率为31.25%（5/16），虽高于DWI阳性组后循环梗死率14.81%（12/81），但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小有关。

本研究结果显示，DWI阴性组房颤患者为6.25%（1/16），低于DWI阳性组房颤患者占比24.69%（20/81），但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小有关，与2019年的一项研究结果类似，房颤（OR＝0.25，P＜0.01）预示了DWI阴性的可能性较低[14]，可能与房颤所致的心源性脑卒中往往梗死面积较大有关。

本研究为回顾性研究，存在一定的选择偏倚，因排除了体内留置金属等原因未行DWI检查的患者，导致总体样本偏少，有待增加观察病例弥补。