个体化护理在先天性肺囊腺瘤患儿围手术期的应用效果

余攀， 黄晓霞， 唐晶， 陈月清， 林炎坤

广东省妇幼保健院外科(广东广州 511442)

先天性肺囊腺瘤(congenial cystic adenomatoid malformation,CCAM)是先天性肺部发育畸形中较为常见的一种，占先天性肺部畸形的25%[1]，临床首选超声诊断胎儿期先天性肺囊腺畸形[2]。出生后胸部CT成为小儿肺囊性病变诊断与鉴别诊断的主要检查方法， CT的特征性表现有[3]：(1)病变与气管、支气管关系不密切。(2)单个或多个菲薄囊腔，有纤细分隔，囊腔相通，大小悬殊，形态不规则。(3)囊内一般无液平面，壁内可有息肉样突起。(4)有周围肺组织受压、纵隔移位等不同程度的占位效应。(5)由肺动脉分支供血。手术是该病的首选治疗方案[4]。随着腔镜技术的不断发展，小儿胸腔镜肺叶切除术已经成为治疗小儿先天性肺囊腺瘤的常见手术方式[5]，其手术对象范围也较广，从体重接近成人的大龄儿童到只有几公斤的新生儿。由于护理对象的复杂性，对围手术期护理工作提出了更高的要求。根据护理对象的年龄、体重、一般情况、病情、合并其他疾病等状况的不同，结合实际情况进行个体化的有效护理，不仅能有效降低并发症发生率，促进患儿康复，还能提高患儿及家属满意度，有利于护理工作的开展和提高。我院对62例先天性肺囊腺瘤患儿经胸腔镜行肺叶切除术，对比总结常规护理和常规护理基础上结合患儿各自情况的不同叠加个体化护理干预的护理效果，分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2019年1月在本院行胸腔镜手术的62例患儿，用完全随机设计分为两组：(1)第一组31例给予常规护理(对照组)；男14例，女17例；年龄30 d～14岁，年龄中位数为10个月；体重3.12～58 kg，体重中位数为9.5 kg。(2)第二组31例在常规护理的基础上给予个体化护理(观察组)；男15例，女16例；年龄42 d～10岁，年龄中位数为6个月；体重3.56～32 kg，体重中位数为10.3 kg。两组患儿一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均在全麻气管插管单肺通气下行肺叶切除术。经本院医学伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准 (1)术前胸部CT均确诊为先天性肺囊腺瘤；(2) CT结果显示病灶局限于单一肺叶中，且占该肺叶体积的2/3以上；或病灶体积虽未达该肺叶2/3以上，但病变位于肺叶根部临近肺门者；(3)心肺功能评估能耐受肺叶切除者；(4)肺通气功能测定检测肺功能值≥40%[6-7]。

1.1.2 排除标准 (1)出生前B超诊断先天性肺囊腺瘤，出生后胸部CT未提示先天性肺囊腺瘤；(2)产前B超及术前胸部CT均诊断先天性肺囊腺瘤，但病灶体积仅占一叶的2/3以下或相邻两叶均有病灶、但未达肺叶切除标准者；(3)合并胸廓畸形或既往胸部手术病史者；(4)心肺功能欠佳不能耐受手术者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预。具体步骤：入院后进行常规宣教，介绍病房环境和一般规章制度，告知注意事项，安排术前检查时间；按医嘱进行常规术前准备，包括抗生素皮试、备皮、术前8 h禁食水告知等，给予术前护理；术后患儿返回病房后注意保暖和病房安静，给予监测患儿生命体征，并按照护理级别进行巡视，发现问题报告值班医生给予对症处理；自然腔道引流及各引流管记录引流量及性状，每班做好交接；待患儿能进食后告知家属进食种类及量；注意观察敷料情况；患儿伤口拆线后告知注意事项，告知家属办理出院一般程序。

1.2.2 观察组 由高年资护理人员成立个体化护理干预小组，在常规护理干预的基础上制定个体化护理措施。

1.2.2.1 个体化心理护理 与患儿家属建立良好有效的沟通，充分了解患儿及家属的心理状态，进行有针对性的谈话，消除家属的疑虑与担忧；通过与患儿类似既往病例的术前术后对比，增加患儿及家属的信心，多鼓励多安慰，用积极乐观的情绪感染患儿及家属，消除恐惧心理，促进患儿的康复[8]。

1.2.2.2 个体化健康宣教 结合不同患儿的病情特点，告知手术必要性和小儿胸腔镜手术的优点，缓解患儿及家长的紧张、焦虑情绪；根据患儿手术方案的不同，预先告知家属术后可能出现的不良反应及并发症，指导家属如何判定异常情况；了解患儿其他合并疾病及特点，利用微信公众号进行健康宣教，定期推送相关知识和最新进展[9]；微信跟踪随访，了解不同患儿术后情况。

1.2.2.3 个体化围手术期护理 术前常规告知同对照组，但个体化护理会根据患儿术前最后一餐食物类型、患儿进食习惯及年龄大小在4～8 h基础上做范围内调整。患儿术后返回病房后，保暖、监护等一般护理同对照组，但会根据患儿年龄及对疼痛耐受程度的不同给予镇静镇痛或安抚，必要时加用束缚带对肢体进行制动，避免扯拉引流管造成脱落或疼痛。术后多巡视多检查，定期挤压引流。由于麻醉插管或手术的影响，术后患儿气道分泌物会较术前明显增多[10]，床边备齐吸痰器具，指导家长为患儿翻身、轻柔拍背，促进痰液排出。婴幼儿容易发生右上肺不张，为避免术后并发症的发生，会根据患者术后咳嗽排痰情况进行个体化的护理：雾化吸入治疗，或湿化气道，稀释痰液；或降低气道高反应性，解除气道痉挛，改善通气；或拍背吸痰，进深部痰液排出和肺部情况的改善。另外，较大患儿嘱其尽可能进行深呼吸[11]；对于学龄前儿童，可用吹气球法促使肺泡扩张，增加通气量，起到锻炼肺功能的作用；更小的婴幼儿，本身适当的哭闹也有利于痰液的排出和肺的扩张[12]。

1.2.2.4 不良反应的个体化护理 疼痛是患儿术后最大的感受。术后疼痛使患儿不敢咳嗽、咳痰或下地活动，甚至影响正常呼吸，增加肺炎、肺不张等并发症的发生率，术后可根据患儿体重及对药物的麻醉药物的耐受性给予个体化的镇痛处理，减轻疼痛，改善呼吸，促进恢复[13]。另外，婴幼儿由于手术的打击和围手术期抗生素的应用，容易出现乳糖不耐受、大便次数增多或腹泻进而导致红臀，术后注意观察患儿大便情况并加强臀部护理，可有效减少红臀的发生。再者，胸腔积液和气胸是小儿胸腔镜肺切叶除术后最常出现的并发症[14]，针对护理对象的不同，制定不同的护理方案。较大的患儿多能够自诉不适的感受，应多关心、多询问；对于低月龄婴儿和幼儿，则应加强巡视和观察，多与患儿家属交流，不要忽视家属提出的任何细节。了解小儿胸腔镜肺叶切除术后可能出现的不良反应和并发症，将可能出现的各种情况提前告知家属并做好相应准备。

1.3 观察指标 比较两组患儿住院时长、统计围手术期不良事件发生率、术后并发症发生率及护理满意度。患儿出院时向患儿家属发放调查问卷，护理满意度量表为我院自拟(表1)，从护患沟通、主动性、护理技术、健康教育等4个方面设置共25个条目，每条目0.4分，家属勾选是可得分，满分10分；护理满意度=(非常满意例数+满意例数)/总患儿例数 ×100%。得分>8分为非常满意、6～8分为满意、4～6分为不满意、<4分为非常不满意。

2 结果

2.1 两组患儿住院时间比较 对照组住院时间(8.32±1.56)d，观察组住院时间(7.48±1.37)d，两组比较差异有统计学意义(P=0.038)。

2.2 两组患儿不良事件发生率比较 围手术期两组引流管脱落、红臀、掉落床、术前进食发生情况，两组比较差异有统计学意义(P=0.010)，见表2。

2.3 两组患儿并发症发生率比较 围手术期两组术后高热、术后胸腔积液、术后肺不张、术后气胸发生情况，两组比较差异有统计学意义(P=0.018)，见表3。

表1 护理调查问卷

注：如问卷选择“是”则得0.4分，如选择“否”则不得分，最后统计总得分为问卷总分值

表2 两组患儿不良事件发生率比较 例

表3 两组患儿并发症发生率比较 例

2.4 护理满意度比较 围手术期两组患儿具体满意度情况见表4，两组比较差异有统计学意义(P=0.023)。

表4 两组患儿家属护理满意度 例

3 讨论

先天性肺囊腺瘤是一以肺组织多囊性增殖和终末支气管异常发育为特征的一种错构瘤样先天性结构畸形，手术是唯一治疗手段。胸腔镜手术因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、术后外观满意等优点被逐渐应用于先天性肺囊腺瘤患儿。由于儿科患者年龄梯度大，生理特点的不同给临床护理带来了挑战。

本例研究将经胸部CT诊断为先天性肺囊腺瘤的62例患儿，完全随机分成对照组和观察组，采取不同的护理模式，观察并比较两种护理模式的效果。对照组采用常规护理模式；观察组的个体化护理是在常规护理的基础上，结合各年龄段患儿特点及病情的不同而制定，优势表现在：(1)强调心理护理，通过观察患儿及家属的表现，分析其心理特点，理解患儿的心理需求，以关心爱护的方式与患儿进行交流，并给予安慰和鼓励；术前积极告知术后可能出现的问题并解释原因，告知一般处理方法，大大降低患儿及家属的疑虑及担心；在围手术期间，注重患儿的主观感受和家属的诉求，主动给予心理安抚及关怀。出院时观察组患儿及家属的满意度明显高于对照组，说明了心理关怀的重要性。(2)主动服务，避免被动。本研究中观察组的不良事件发生率及并发症发生率均明显低于对照组，分析原因在于通过积极主动的护理模式，主动询问，能够及时发现问题并早期解决，避免问题进展，能够有效降低不良事件发生的概率；通过提前干预采取如拍背吸痰、雾化吸入、加强臀部清洁护理等措施能够减少并发症的发生，进而影响住院时间。

综上所述，对经胸腔镜肺叶切除术的先天性肺囊腺瘤患儿进行个体化的围手术期护理干预，能够提高患儿及家属的治疗依从性和配合度，对于明显降低不良事件和并发症的发生率，改善护理质量，促进健康和谐的医患关系有着积极的意义，是一种值得推广的护理方式。