强化锁定钢板方案治疗老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折的效果

王俊杰， 王珺琛， 张显峰， 王蒙蒙

1平顶山市第五人民医院骨外科(河南平顶山 467000); 2平煤神马医疗集团总医院创伤骨科(河南平顶山 467000)

肱骨近端骨折是脆性骨折常见类型之一，患者人数仅次于桡骨远端骨折及髋部骨折[1]，且多见于65岁以上人群。对于肱骨近端骨折目前临床治疗主要采用锁定钢板方案，具有良好固定复位和促进骨折愈合效果，但术后并发症发生风险较高，相当部分需接受二次手术，难以满足临床需要[2]。骨质疏松已被证实是导致老年肱骨粉碎性骨折患者内固定失败、骨折不愈合及多种并发症发生的主要原因[3]；而国外学者研究显示[4]，同体或异体植骨可提高内固定稳定性和局部支撑作用，术后可获得更佳生物力学特性；但国内有关其在老年肱骨近端粉碎性骨折治疗方面应用研究报道仍较为缺乏。本研究回顾性分析本院2015年7月至2018年7月收治老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折患者共206例临床资料，探讨强化锁定钢板方案治疗老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折临床疗效及安全性，旨在为该方案应用积累更多循证医学证据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准：(1)依据相关症状体征及影像学检查确诊肱骨近端骨折；(2)Neer分型属于三/四部分骨折[5]；(3)年龄65岁以上；(4)随访时间均在12个月以上；(5)方案经本院伦理委员会批准；(6)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)病理性骨折；(2)开放性骨折者；(3)合并神经或血管损伤；(4)骨折前存在影响肩肘关节功能疾病；(5)其他手术禁忌证；(6)临床资料不全。

1.2 分组情况 收治的老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折患者共206例，其中采用常规锁定钢板方案治疗137例设为对照组，采用强化锁定钢板方案治疗69例设为观察组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较 例

1.3 方法 体位采用沙滩椅位，麻醉方式选择臂丛神经阻滞麻醉或全麻；经胸大肌及三角肌间隙入路，术中应避免头静脉和腋神经损伤，并最大限度减少软组织剥离。

1.3.1 观察组 在常规锁定钢板方案基础上加用异体骨支撑，首先于肱骨近端骨折块内置入克氏针2枚(直径2 cm)，依据骨块粉碎缺损程度和髓腔直径选择合适异体骨(长约6～8 cm)置入髓腔，通过以上两者完成肱骨头复位及临时固定，其中异体骨为北京鑫康辰医学科技发展有限公司生产，国食药监械(准)字2009第3460611号；X线透视下观察复位满意后于结节间沟外约0.4～0.5 cm及大结节顶下0.6～1.0 cm置入钢板，螺钉拧入距关节面0.6～0.8 cm，待固定完成后于近端缝合大小结节、肩袖完成固定，确认骨折端复位固定良好且未见螺钉达关节面下后冲洗切口，缝合后放置负压引流管。

1.3.2 对照组 骨折复位后肱骨近端外侧置入锁定钢板进行固定，但未给予异体腓骨支撑；如骨缺损严重则可植入人工骨，其余操作同观察组。

1.3.3 术后处理 术后抗生素预防应用24 h，48 h内拔除引流管；术后第2天开始进行肩部被动锻炼，鼓励完成肘腕关节主动运动；术后1～2周起进行患肩被动及辅助下主动锻炼；术后3周起开始进行90°以上活动，术后6周和12周起分别开始进行患肩主动锻炼、负重锻炼。

1.4 观察指标 随访时间为12～24个月，中位随访时间为18.5个月，采用电话或门诊复诊方式完成随访：(1)于术后12个月采用VAS法评价疼痛程度；(2)骨折愈合时间；(3)于末次随访时测量术后肱骨头高度丢失和肱骨头内翻角；其中肱骨头高度丢失指术后首次和末次随访时患肩正位X线片上肱骨头相对钢板顶点高度差值；肱骨头内翻角指术后首次与末次随访时X线颈干角度数差值；(4)于末次随访时测量肩关节活动度，包括前屈上举、外展、外旋；(5)于末次随访时计算美国肩肘外科医生(ASES)评分和Constant-Murley评分[5]；(6)术后并发症类型包括感染、肱骨头坏死、螺钉穿出关节面、钢板松动、肩峰下撞击综合征及持续疼痛，并记录二次手术情况。

2 结果

2.1 两组术后疼痛VAS评分和骨折愈合时间比较 观察组术后疼痛VAS评分和骨折愈合时间均显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

组别例数疼痛VAS评分骨折愈合时间(周)肱骨头高度丢失量(mm)肱骨头内翻角(°)对照组1370.98±0.1615.33±4.504.06±0.654.51±0.64观察组690.60±0.09∗13.75±3.92∗1.52±0.22∗1.38±0.28∗

注：*与对照组比较P<0.05

2.2 两组术后肱骨头高度丢失量和肱骨头内翻角比较 观察组术后肱骨头高度丢失量和内翻角均显著少于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组术后肩关节活动度比较 观察组术后肩关节前屈上举、外展及外旋角度均显著大于对照组(P<0.05)。见表3。

组别例数前屈上举外展外旋对照组137126.80±18.54116.98±21.7222.89±3.73观察组69138.02±22.74∗133.50±25.30∗29.60±4.99∗

注：*与对照组比较P<0.05

2.4 两组术后ASES评分和Constant-Murly评分比较 观察组术后ASES评分和Constant-Murly评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后ASES评分和Constant-Murly评分比较 分

注：*与对照组比较P<0.05

2.5 两组术后并发症发生率和二次手术率比较 两组术后并发症和二次手术发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。对照组术后感染2例行有效创面清理后均痊愈出院；发生肱骨头坏死13例中8例接受肱骨头置换术，另7例因自感功能良好未接受手术治疗；发生螺钉穿出关节面7例中3例在骨折愈合后将固定物取出，另4例因患者拒绝取出而放弃。观察组术后发生肱骨头坏死1例，因自感功能良好未接受手术治疗；螺钉穿出关节面3例，均在骨折愈合后将固定物取出。

表5 两组术后并发症发生率和二次手术率比较

3 讨论

目前认为合并明显移位或粉碎性肱骨近端骨折患者应首选外科手术治疗[6]，其中锁定钢板方案则以其固定稳定性佳和支撑强度大的优势越来越受到临床医师的认可，但随之而来内翻畸形、螺钉穿出关节面等并发症严重限制临床应用[7]。对于老年肱骨近端粉碎性骨折患者往往因合并骨质疏松状态，骨折区域往往存在明显骨质缺损问题，常规锁定钢板应用固定效果欠佳，约20%～40%患者可见术后并发症[8]。如何有效提高老年肱骨近端粉碎性骨折患者固定效果、降低术后并发症发生风险及避免二次手术已成为医学界关注的难点问题。

肱骨近端骨折术后并发症出现已被证实与骨折类型、固定复位效果及内侧柱完整性密切相关[9]；其中锁定钢板固定稳定性主要受骨密度和内侧支撑效果影响。部分学者报道显示[10]，术中支撑螺钉、骨移植及骨水泥填充均能够在一定程度上改善肱骨近端骨折固定稳定性，其中以自体或异体骨移植效果最佳；但自体骨移植后可能出现供体区域并发症，而采用异体腓骨移植则在保证良好支撑复位基础上无以上并发症发生风险。

国外临床研究证实[11]，肱骨近端粉碎性骨折患者采用常规锁定钢板治疗后随访12个月颈干角丢失率可达11%～17%，且内翻畸形程度随时间延长不断加重；同时该方案往往无法实现肱骨头完全支撑，不利于内侧柱支撑力和机械稳定性维持。已有研究证实[12]，同种异体腓骨植入髓腔能够有效提高生物力学稳定性，最大载荷和刚度可较单纯钢板置入增加1.5～2倍和3～4倍；同时异体骨髓腔内植入还能够显著增加骨容量，提高肱骨头支撑效应，加快骨折愈合进程，其中骨移植治疗肱骨近端骨不愈合患者远期骨折愈合率均在95%以上[13]；另有报道证实采用自体或异体骨辅助钢板固定治疗内侧柱粉粹性骨折疗效确切，术后关节功能活动和解剖学指标与骨密度正常者接近，而这可能与骨移植后患者可在早期进行功能锻炼有关[14]。

本次研究结果中，观察组术后疼痛VAS评分、骨折愈合时间、肱骨头高度丢失量、肱骨头内翻角、肩关节活动度、ASES评分及Constant-Murly评分均显著优于对照组(P<0.05)，提示异体骨辅助锁定钢板用于老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折较常规锁定钢板更有助于改善临床预后，这一优势形成可能与以下原因有关[15-16]：(1)异体骨植入能够提高颈干角稳定性，维持骨折端良好解剖复位；(2)异体骨植入能够增强钢板对于肱骨头支撑作用，降低肱骨头高度丢失及内翻风险；(3)术中螺钉经肱骨和腓骨皮质穿出可进一步提高固定牢固性，有助于术后早期开始功能锻炼，提高术后肢体活动功能恢复效果；(4)异体骨植入髓腔后可为外侧螺钉和钢板提供有效支撑，并在一定程度上增加骨容量，这对于提高螺钉固定后生物力学合加快骨折愈合具有重要作用。

异体骨植入辅助锁定钢板方案尽管在老年肱骨近端粉碎性骨折治疗方面具有良好效果，但在实际操作过程中仍需要关注以下问题：(1)异体骨选择应严格参考肱骨头髓腔直径，避免因直径过小导致支撑作用欠佳，或直径过大导致置入困难或损伤；(2)异体骨放置高度应适中，过高可能影响大小结节复位，过低则不利于后续有效支撑；(3)异体骨植入时应尽量轻柔，避免骨质断裂所造成治疗效果不佳。笔者认为对于合并骨质疏松Neer三/四部分老年肱骨近端骨折患者，如解剖颈骨折或内侧柱缺损时应推荐行异体腓骨辅助固定；同时考虑到Neer分型三/四部分骨折粉碎严重、术后并发症风险高等特点，临床医师术前应充分全面评估患者病情以制定治疗方案，根据骨质疏松程度评估预后，此外还需综合考虑家庭经济条件、身体机能状况及操作熟练程度等多种因素。

本次研究亦存在一定不足：因本次研究属于回顾性观察报道，分组上观察组骨折粉碎或移位程度可能更重，而这可能是两组术后并发症和二次手术率与对照组比较无统计学差异的重要原因，导致研究结论存在偏倚；同时术后随访时间较短，且未对远期功能活动及并发症进行评价，故所得结论仍有待后续更为深入研究确证。

综上所述，强化锁定钢板方案治疗老年肱骨近端Neer分型三/四部分骨折可有效缓解术后疼痛，加快骨折愈合，提高肩关节功能，改善肱骨支撑效应，且未增加术后并发症和二次手术风险。