枢椎骨折术后积液并发囊肿形成个案分析

梁晨亮，李瑞峰，赵振群

(1.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010000；2.内蒙古医科大学第二附属医院骨科，内蒙古 呼和浩特 010000)

随着交通、建筑等事业的蓬勃发展，脊柱骨折或合并脊髓损伤已成为骨科领域中的常见疾病。上颈椎损伤的发病率也在逐年提高，上颈椎损伤即寰枢椎及其附属结构因创伤或其他外力所导致的骨折、关节脱位、韧带撕裂，如寰枢关节脱位以及寰、枢椎的骨折。其中寰枢椎骨折伴脱位是一种较为严重的上颈椎损伤，严重威胁到患者的生命安全。临床上治疗上颈椎损伤的方法主要是手术治疗，如后路椎弓根螺钉固定术、后路经关节螺钉内固定术、植骨融合术等。虽然颈椎后路手术具有可操作性强，安全性好，固定牢靠，并发症少，并保留了寰枕关节功能等优点，但是国内有关上颈椎骨折行颈后路手术术后并发症的相关报道较为罕见。内蒙古医科大学第二附属医院骨科2018年收治1例枢椎齿突、椎体、左侧侧块、横突骨折伴寰枢椎旋转脱位患者，行枕颈后路切开、C1～3植骨融合、椎弓根侧块钉棒系统内固定术，术后积液合并囊肿，就其积液和囊肿形成的原因现报道如下。

1 病历资料

62岁女性患者，因后颈部外伤疼痛伴活动受限6 h入院。患者伤后当即感颈部疼痛伴活动受限，鼻衄数分钟后出血自行停止。立即被家人救起送往当地医院，行头颅CT平扫未见明显异常；颈椎CT平扫及三维重建示C2齿突、椎体、左侧侧块、横突骨折，寰枢椎旋转脱位。给予颈围领制动。患者于我院进一步就诊，急诊拟“枢椎骨折，寰枢椎旋转脱位”收入我科。自受伤以来，患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无四肢麻木、无力，精神状态可，大便未排，小便正常。否认药物及食物过敏史。患高血压病3年余未经规律治疗。否认心脏病、脑血管疾病史，否认精神病史，否认病毒性肝炎、肺结核病史。

查体：患者颈围领固定自行步入病房。颈部活动明显受限(具体活动度未查)。C2棘突及椎旁触、压痛(+)，耳后、枕下皮肤感觉过敏。四肢及躯体皮肤浅、深感觉正常。四肢肌力正常，肌张力正常；四肢生理反射正常，病理反射未引出。患者外伤致枢椎爆裂骨折，寰枢椎旋转脱位，C1～2、C2～3椎间稳定性破坏，同时有枕小、耳大神经刺激症状、临床表现与影像学资料相符，具备手术指证。行枕颈后路切开、C1～3植骨融合、椎弓根侧块钉棒系统内固定术，手术目的是恢复颈椎稳定性、避免继发性颈脊髓损伤及寰枢侧块关节创伤性关节炎致长期颈痛。

手术简要经过：全麻成功后，于哈罗氏架保护下取俯卧位，胸、髂前垫软枕，头置于床前“U”形头托上固定，常规术区碘伏消毒、铺单，粘贴护皮膜。(1)取颈枕后正中切口，由枕骨粗隆向下延伸至C3棘突，长约13 cm，切开皮肤，电切皮下，深筋膜及项韧带，同时电凝止血，小心沿棘突椎板骨膜下剥离椎旁肌及枕后肌附着，自动拉钩牵开，显露枕骨隆突以下中线两侧各约2 cm、C1后结节即两侧约1.5 cm后弓、C2、C3棘突及两侧椎板至关节突上缘、外侧缘。(2)术中所见寰枢椎间稳定性差。(3)使用枕颈后路钉棒系统行后路内固定，根据CT及三维重建片确定进钉点、角度及深度，于C2左侧椎弓根钻出钉道，测深后拧入1枚直径3.5 mm、长24.0 mm万向螺钉，于C3左侧侧块钻出钉道，测深后拧入1枚直径3.5 mm、长14.0 mm万向螺钉，于枕骨粗隆下铺放枕骨板，见贴合满意，钻孔、测深，拧入2枚长11 mm颅骨螺钉固定，拧紧螺钉，剪取直径3.5 mm合适长度枕颈固定棒并预弯，尾端套入C2、C3万向螺钉中，拧入螺塞，棒头端套入枕骨板，尽量复位寰枢正常解剖关系后拧入螺母，同法固定右侧，于C2右侧椎弓根拧入1枚直径3.5 mm、长24.0 mm万向螺钉，于C3右侧侧块拧入直径3.5 mm、长14.0 mm万向螺钉，安装棒，旋紧螺塞固定。于寰椎后弓及C2、C3棘突椎板去皮质制造骨床，将去除的自体骨质及同种异体骨剪成骨粒铺于植骨床，表明覆盖明胶海绵，放置引流，逐层缝合，无菌敷料覆盖。术后影像学检查见图1。

图1 C1～3植骨融合、枕颈内固定术后颈椎CT平扫及过伸过屈位X线片示内固定位置及椎间稳定性良好

患者术后生命体征平稳，精神饮食尚可，睡眠欠佳。术后6 d患者自述颈部切口疼痛，无头痛、头晕，无尿频、尿急、尿痛，给予切口换药时见切口上部肿胀，触及波动感，以无菌镊探查切口，见清亮液体流出，共引流清亮液60 mL，取深部液体送检行细菌培养+药敏试验，换药后行无菌敷料覆盖。数天后，液体培养结果提示未见细菌生长。故考虑该患者可能为同种异体骨排斥反应或脑脊液漏。

经过术后严格预防感染、支持治疗和头低俯卧体位等措施，成功减少渗出、减轻症状。术后22 d伤口闭合。复查颈椎CT及三维重建提示内固定位置良好，实验室检查提示，白细胞计数10.02×109/L(3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒细胞百分比81.0%(40%～75%)，中心粒细胞计数7.51×109/L(1.8×109/L～6.3×109/L)，淋巴细胞百分比15.1%(20%～50%)，淋巴细胞计数0.75×109/L(1.1×109/L～3.2×109/L)，其余检查未见明显异常。患者生命体征平稳，但有不规则发热，最高可至37.5°，建议继续住院治疗，患者及家属未采纳，详细告知相关注意事项，给予办理出院。

患者术后11个月来院复查，自述11个月以来有头疼、头晕和发热，具体温度不详，做颈椎CT三维重建提示枢椎骨折骨折线模糊。患者要求取出内置物，收治入院。查体：患者自行步入病房，颈部活动略受限，可后伸约5°，旋转受限明显，左右旋转约30°，C2棘突及椎旁无明显压痛，四肢及肢体皮肤浅、深感觉正常，四肢肌力、肌张力正常，四肢生理反射正常，病例反射未引出。实验室检查：白细胞计数10.62×109/L(3.5×109/L～9.5×109/L)，红细胞压积0.34(0.35～0.35)，中性粒细胞百分比91.0%(40%～75%)，中心粒细胞计数9.66×109/L(1.8×109/L～6.3×109/L)，淋巴细胞百分比5.1%(20%～50%)，淋巴细胞计数0.55×109/L(1.1×109/L～3.2×109/L)，嗜酸性粒细胞百分比0.1%(0.4%～8%)，嗜酸性粒细胞计数0.01×109/L(0.02×109/L～0.52×109/L)，D-二聚体887 ng/mL(0～500 ng/mL)，其余检查未见明显异常。术前影像学检查见图2。

手术简要经过：全麻成功后，取俯卧位，胸、髂前垫软枕，头置于床前“U”形头托上固定，常规术区碘伏消毒、铺单，粘贴护皮膜。(1)取颈枕后正中切口，长约13 cm，切开皮肤，电切皮下，深筋膜及项韧带，可见清亮液体涌出，切开深筋膜可见5 cm×5 cm×4 cm大小囊腔形成(见图3)，枕颈内固定系统显露，电刀充分暴露枕骨板及C2椎弓根螺钉和C3侧块螺钉。(2)切口内枕C1及寰枢间可见纤维骨痂连接，C1～2间可见0.5 cm×0.5 cm大小破口，不断有清亮液体搏动性渗出，硬脊膜外露。(3)用颅骨钉内六角螺丝刀取下2枚颅骨钉，松开枕骨板两侧钉帽，用专用螺丝刀拧下C2及C3左右两侧万向螺钉钉帽，取下两侧钛棒，分别拧出两侧椎弓根及侧块螺钉。于破口处取软组织填充，覆盖明胶海绵，放置引流，逐层缝合，无菌敷料覆盖。

2 讨 论

同种异体骨排斥反应主要是由供体组织的组织相容性复合物(major histocompatibility complex，MHC)所编码的人类白细胞抗原(humen leukocyte antigen，HLA)引起的宿主对同种异基因供体组织的免疫攻击，主要通过T细胞介导的细胞免疫来完成。程昌志等[1]指出新鲜的同种异体骨移植可引起类似肝、肾等实质性器官移植的急性排斥反应，左健等[2]报道称冷冻的库存异体骨移植常引起慢性排斥反应且病程较长。同种异体骨移植免疫排斥反应的主要表现为异体骨周围炎症细胞浸润进而导致局部无菌性炎症，并常有常伴有原因不明的骨质吸收，部分病例可能有发热、白细胞增加、血沉增快、局部肿胀，局部可引流少量清亮液体，孙世荃等[3]指出由于同种异体骨移植导致的排斥反应所引起的局部渗出增加多于两周内恢复正常。Samartzis等[4]也曾报道过严重同种异体骨免疫排斥反应可能会导致再生血管变性闭塞，进一步造成广泛的骨吸收甚至发生引起骨延迟愈合、不愈合或骨质疏松骨折等情况。由于本例患者于术后第6天即可见约60mL清亮积液，且细菌培养及药敏、血常规及血沉等指标均未见明显异常。术后摄片见骨折对位对线良好，未见骨延迟愈合、不愈合或骨质疏松。故考虑该清亮积液并非同种异体骨移植排斥反应所引起。

图2 内置物取出术前CT平扫示寰枢间骨痂形成、骨性愈合 图3 内置物取出术中照示囊肿合并假膜形成

脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage，CSFL)在颈椎手术后相对比较少见，一旦发生会给临床医生带来很大的挑战。颈椎前路和后路手术术后均可发生，相关文献报道，颈椎手术脑脊液漏的整体发生率为0.4%～8.7%[5-6]，王自强等[7]报道颈椎术后脑脊液漏共514例，整体发生率为4.9%，其中颈椎前路手术419例，合并脑脊液漏12例，发生率为2.9%；颈椎后路手术79例，合并脑脊液漏11例，发生率为13.9%；前后路联合手术16例，合并脑脊液漏2例，发生率为12.5%。

大量研究表明[8-13]，脑脊液漏的发生与多种因素相关，其中以骨折损伤和医源性损伤较为常见[7]，能否诊断并正确处理脑脊液漏将直接影响到患者的预后。因该患者为枢椎爆裂性骨折伴寰枢椎旋转脱位，骨折断端移位后压迫硬脊膜致其损伤、变薄，但是由于骨折片的压迫及填塞作用，暂时阻断了脑脊液的漏出。因此当骨折复位后，才会出现脑脊液漏。由于该患者硬脊膜损伤较轻，因此于术后第6天才见约60 mL清亮液体流出，经过抗感染、头低俯卧位等治疗后，脑脊液漏改善较为明显。此次患者行内置物取出术时，发现约5 cm×5 cm×4 cm大小囊腔，可能因为第1次手术后脑脊液漏漏口并未完全闭合，致使脑脊液随着体位及压力的变化缓慢、少量从漏口涌出，并逐渐形成囊腔。当患者站立、咳嗽等行为导致腹压增加时，进而导致脑脊液与囊腔内液体形成循环。当囊腔内积液增加至一定限度，即囊腔内压力与脑脊液压力相等时，囊腔便不再增加，而是形成动态循环。由于囊腔位于深筋膜下，位置较深且患者已行枕颈融合，颈椎活动较受限，因此压迫及波动感不十分明确，未能及时发现并处理。研究报道[14-15]，医源性损伤多因黄韧带、后纵韧带钙化或周围软组压迫硬脊膜形成黏连，术者缺乏相应手术经验，进而在进行剥离时较易损伤硬脊膜造成医源性脑脊液漏。但由于该患手术中仅置入C2～C3侧块螺钉，且螺钉钉点、角度及深度适宜(见图1)，并未触及硬脊膜。故考虑该患者脑脊液漏原因多是由于枢椎椎体爆裂性骨折引起的。

通过对本院1例患者的分析研究及相关文献的报道，该囊腔为长期慢性脑脊液漏所形成。通过此例病例，我们可以总结：(1)对颈椎骨折的患者，判断是否合并外伤性脑脊液漏非常重要，枢椎骨折，寰枢脱位也可发生创伤性脑脊液漏。(2)发生脑脊液漏，及时行腰大池引流术可减少伤口局部渗液，McCoy等[16]研究结果显示，有效且安全的引流外漏的脑脊液可促进漏口愈合，明显缩短患者住院时间。也有报道指出[17]，对于经保守治疗1周无效的脑脊液漏患者，及时行腰大池引流可降低感染风险并明显提高临床治愈率。(3)对高度怀疑脑脊液漏的患者，需定期复查MRI或超声，评估积液吸收情况。(4)预防感染在整个治疗过程中非常重要。