以胸大肌肱骨止点确定肱骨假体高度的临床体会

张云海，刘伟，黄东辉，林伟龙

(复旦大学附属华东医院骨科，上海 200040)

半肩置换术是治疗老年人严重肱骨近端骨折的有效手段[1]，但是关于其疗效优劣的报道差别很大，除去患者康复原因外[2]，手术技术起到决定性作用。如肱骨大小结节之间固定、肱骨大小结节与肱骨干的固定、肱骨头后倾角度大小、肩袖修复[3]、肱骨头大小、肩关节周围软组织平衡和假体高度等都直接影响肩关节后期功能。其中如何确定假体高度是一个很重要的难点，尤其是干骺端严重粉碎的骨折。因为粉碎骨折导致的骨性标志复位的可靠性下降，使确定假体高度容易出现偏差，如果有一个固定解剖标志可以参考，对确定假体高度帮助巨大。胸大肌肌腱肱骨止点(pectoralismajor tendon，PMT)上缘作为确定人工肱骨头假体高度的参考标志已经被提出多年[4]，但国内外主要以解剖研究[5]为主，系统临床应用报道较少或病例数较少[6]，本研究提供PMT作为可靠标志来恢复半肩置换中假体高度的治疗体会。

1 资料与方法

1.1 PMT上缘到肱骨头最高点距离的测量方法 回顾2014年1月至2014年12月间行切开解剖复位钢板内固定的肱骨近端骨折病例12例，男性4例，女性8例；年龄56～72岁，平均(65.3±5.2)岁。骨折Neer分型，二部分8例，三部分4例。均采用胸大肌和三角肌肌间隙入路，PHLOS钢板内固定骨折。手术结束肩关节外旋20°～30°时，C型臂确认肱骨头最高点并标记，测量PMT上缘到肱骨头最高点的距离并计算平均值，数值为(5.21±0.42)cm。以PMT上缘到肱骨头最高点的距离5.2cm为参照行半肩置换。

1.2 一般资料 2015年1月至2018年12月收治38例半肩置换患者，参照PMT上缘到肱骨头最高点的距离5.2 cm确定假体高度，男7例，女31例；年龄60～82岁，平均年龄(72.0±6.5)岁；男性身高170～177 cm，女性身高154～167 cm。骨折Neer分型，四部分骨折脱位11例，单纯四部分骨折10例，三部分骨折合并严重骨质疏松17例。均采用Bigliani/Flatow型人工肱骨头假体，手术由同一术者完成。

1.3 手术方法 全部患者均采用胸大肌三角肌入路，显露胸大肌在肱骨近端附着处，在肩关节外旋20°～30°位采用匹配紧密的肱骨试样假体连带试样肱骨头置入肱骨髓腔，使试样肱骨头最高点在PMT上缘5.2 cm，误差控制在0.2 cm。复位肩关节，复位大小结节与肱骨干临时固定，前后以及上下活动肩关节，确定肩关节稳定，标记试样假体从而进一步标记拟植入假体，全部采用骨水泥固定，大小结节采用降落伞技术固定并自体骨肱骨头植骨，术中活动肩关节确认大小结节固定牢固。

1.4 术后处理 手术后第2天、3周和6周复查手术侧肩关节正侧位X线片。术后第2天开始肩关节被动上举和外展活动，上举和外展不超过90°。3周时摄片观察肱骨大小结节位置，开始主动加被动肩关节上举和外展活动，主动/被动分配比例2︰8，上举和外展不超过90°。术后6周摄片观察肱骨大小结节位置以及与肱骨干愈合情况，开始更主动加被动肩关节，主动及被动分配比例由2︰8逐渐过渡到3︰7、4︰6、5︰5、6︰4、7︰3和8︰2，上举和外展活动没有限制。术后3个月除肩关节摄片观察肱骨大小结节位置以及与肱骨干愈合情况外，患者直立位透视下确定球管距离双侧肱骨相同距离，在肩关节旋转中立位或者相同肩关节位置拍摄双侧肱骨全长X线片，电脑软件测量肱骨内上髁至人工肱骨头最高点距离，比较双侧肱骨长度；根据公式[7]：PMT到肱骨头最高点距离=对侧HL×0.176，计算PMT到肱骨头最高点距离，与术中采用的5.2 cm比较。

1.5 统计学处理 半肩置换患者手术侧与对侧肱骨长度之间采用配对t检验，半肩置换术后根据对侧肱骨全长计算PMT到肱骨头最高点距离，与术中的5.2 cm采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术后肩关节X线片显示假体无松动，肱骨大小结节愈合。所有患者均成功随访3个月，术后3个月时双侧肱骨全长X线片测量结果：术侧肱骨长度为(32.41±2.47)cm，对侧肱骨长度为(31.93±2.82)cm(t=0.183，P>0.05)，手术侧与对侧肱骨长度比较差异无统计学意义。半肩置换术后根据对侧肱骨全长估算PMT到肱骨头最高点距离为(5.61±2.82)cm，与术中采用的5.2 cm比较差异无统计学意义(t=0.179，P>0.05)。

典型病例一为75岁男性患者，左肩外伤后疼痛活动受限2 h收入院，行左肩关节CT扫描，诊断为左肱骨近端粉碎骨折，Neer四部分骨折。行前臂吊带临时固定，3 d后行左肩关节半肩置换。术后24 h开始被动肩关节活动和康复训练，术后3个月左肩活动基本正常，肱骨长度左侧38.0 cm，右侧38.4 cm(见图1～2)。

图1 术前左肩关节X线片及CT片示肱骨近端粉碎骨折

图2 术后3个月双侧肱骨全长X线片示双侧肱骨长度基本一致

3 讨 论

随着老龄人口绝对数量的增加，肱骨近端骨折越来越多，治疗选择也在发生变化。对于Neer四部分骨折和骨折脱位、肱骨头劈裂骨折、移位的解剖颈骨折、肱骨头关节面压缩骨折超过40%～50%和合并严重骨质疏松的Neer三部分骨折脱位，半肩关节置换术仍然是一个重要选择。尽管有作者报道采用反置肩关节置换治疗老年肱骨近端骨折效果更有预见性[8-9]，但是反置肩关节假体置换主要应用在三角肌功能正常的肩袖失效或者无法修复的病例，再加上假体价格昂贵，最好还是严格控制手术指证，为可能的下一次手术留一步退路。半肩置换手术操作步骤复杂，对术者要求很高，如肱骨大小结节之间、肱骨大小结节与肱骨干的固定、肱骨头后倾角度大小、肩袖修复、肱骨头大小、肩关节周围软组织平衡和假体高度等都直接影响肩关节后期功能。其中如何确定假体高度是一个很重要的难点，尤其是干骺端严重粉碎的骨折，因为粉碎骨折导致的骨性标志复位的可靠性下降，使确定假体高度容易出现偏差，而肱骨假体高度安置不佳而导致术后肱骨长度异常在临床上并不少见。若假体的位置过低超过1 cm时，大小结节与肱骨干不能解剖复位，还会使三角肌松弛导致假体向下半脱位[10]。如果假体插入过高，则肩袖张力和骨折移位的风险增加，影响肱骨大小结节愈合，即使大小结节愈合也会增加肩袖的张力，甚至导致肩峰撞击，另外会引起下方肩关节囊紧张和肱骨头旋转中心上移及外展力臂减小[11]。所以，半肩置换中准确的假体高度是手术成功的关键之一。对于简单Neer三、四部分骨折容易确定假体高度，但是对于大结节及外侧皮质粉碎骨折或内侧皮质粉碎骨折的病例，准确确定假体高度就非常困难。常见方法[12]如下：(1)术中保留肱二头肌长头腱，根据肱二头肌长头肌腱张力大小确定假体的高度，装入假体试模后肱骨头向下方脱位50%是可以接受的。此法受麻醉程度和手术医生的主观影响，还受到试样假体在髓腔内稳定性的影响，所以很难被重复，而且现在很多术者切断肱二头肌长头腱行异位固定，使这项技术无法操作。(2)根据内侧肱骨矩确定假体高度，但对于内侧皮质粉碎的患者如想准确复位内侧皮质，必然增加内侧显露操作，增加腋神经损伤的机会，造成灾难性后果。(3)在术中安置假体试模后行大小结节与远端骨折试复位，根据肱骨头试模关节面顶点至大结节顶点的距离调整假体的高度，但是粉碎的大结节与外侧皮质骨折使复位和临时固定很困难，而且术中透视试样肱骨头不显影，增加判断难度。(4)通过术前对比双侧肱骨全长来确定假体高度，但是会增加术中透视的难度。(5)PMT肱骨止点上缘作为术中判断假体高度的参考标志。Murachovsky等[4]最先报告了PMT的概念，通过测量20具尸体共40个肩关节标本，得出PMT到肱骨头最高点距离的平均值为(5.64±0.5)cm(5.0～7.0 cm)，双侧的测量结果差异无统计学意义(P>0.05)。因为胸大肌为胸前壁的最大扁肌，以一扁腱止于肱骨大结节嵴，解剖位置固定，在三角肌胸大肌入路中可清晰地辨认出PMT上缘。因此，以PMT肱骨止点上缘作为术中判断假体插入深度的参考标志操作简单，具有临床实践的可行性。我们对12例肱骨近端骨折采用肱骨近端锁定内固定系统(proximal humerus internal locking system，PHILOS)的患者，测量PMT肱骨止点到肱骨头最高点的距离，范围为4.5～5.8cm，平均值为(5.21±0.42)cm，和芦浩等[8]直接尸体标本测量结果(5.10±0.54)cm相近。造成差别的主要原因可能与术中C型臂透视角度和肢体位置偏差有关，而另外与标本被固定后造成肌腱组织变形也可能有一定关系。本研究中所有测量结果与5.2 cm偏差都小于1.0 cm，不会影响手术后关节功能[4]，所以采用5.2 cm作为术中参考长度，而且术后双侧肱骨全长基本相等，进一步证实PMT是一个可靠的标志。本研究结果较Murachovsky等[4]报告的结果小0.54 cm，可能与人种差异有关。根据芦浩等[8]报道PMT到肱骨头最高点距离=HL×0.176计算得出(5.2±0.42)cm，未手术侧肱骨全长计算PMT到肱骨头最高点距离为(5.61±2.82)cm，二者差异无统计学意义，验证了公式的可靠性。虽然其中有3个估计值偏离5.2 cm超过1.0 cm，但这种差异可能和拍摄放大率以及测量有关，也可以和人体间差异有关。通过本研究，我们体会PMT可以作为恢复假体高度的可靠参考，(5.2±0.42)cm可以作为参考数值之一，具体优势：(1)可以减少高龄患者术前X线检查和术中X线暴露时间，缩短手术时间；(2)手术中易于测量，重复性比较高；可以在术中相互验证采用其他方法确定的肱骨假体长度，进一步提高手术的精确性；(3)对于身高过长或过低患者术前可以根据健侧HL×0.176得到健侧PMT到肱骨头最高点距离数值，以此作为术中假体插入深度的参考来恢复术侧肱骨长度。当然还应该在术中结合其他指标综合判断，进一步提高手术精确性。

本研究通过术后肱骨全长X线片来测量肱骨长度，可能受到患者和球管距离偏差、投射角度和放大比例的影响，所以我们的数值与其他研究者测量结果有所偏差，但是不影响双侧肱骨长度测量结果的对比效果，因为双侧肱骨全长X线片是同一次、同一技师完成。

综上所述，老年人严重肱骨近端骨折的半肩关节置换术是一种技术要求较高的手术，术后肩关节功能受多方面因素的影响，除恢复假体的后倾角度、偏距和大小结节重建等技术外，准确确定假体高度以恢复正常肱骨长度是关键步骤之一。本研究体会到PMT止点上缘是肱骨近端骨折半肩关节置换术中确定假体高度的可靠参考标志之一。除此之外，对于骨质疏松的患者还应该加强骨质疏松治疗[13]，减少再发骨折的机会。