关节镜下双“8”字Orthocord缝线固定ACL胫骨止点撕脱骨折

牛金龙，徐帅，葛满意，方庆山，段泽敏

(邯郸市第一医院骨科，河北 邯郸 056000)

Poncet于1895年首次提出了前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)胫骨止点撕脱骨折[1]，至今已经有120多年的历史。当膝关节过伸或胫骨极度内旋时，超过ACL生理载荷，可发生胫骨撕脱骨折[2]，其好发于儿童和青少年，也可发生于成人[3]。Meyers等[4]以及Zaricznyj等[5]根据骨折移位程度及粉碎程度将ACL胫骨止点撕脱骨折分为四种类型。Ⅰ型骨折通常可行保守治疗，当患者为Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折或同时存在其他损伤时，通常需采用手术复位和固定，以确保解剖复位，避免膝关节不稳定或伸直活动受限。随着关节镜技术的普遍及成熟，关节镜下骨折复位内固定术(arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF)治疗ACL胫骨止点撕脱骨折提供了更多的可能性。目前，固定方法包括螺钉、缝线和锚钉等，临床研究证实均可获得良好的临床效果，但是也存在各自的缺点[6]。关节镜下缝线固定是比较常见的方法，然而，也有人担心潜在的术后并发症。笔者自2012年5月至2018年7月期间收治23例ACL胫骨止点撕脱骨折患者，采用关节镜下双股Orthocord双“8”字缝线固定，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23 例ACL胫骨止点撕脱骨折患者，其中男16例，女7例；年龄16～48岁，平均(28.5 ± 3.0)岁。术前均行患膝X线、CT 三维重建及MRI等影像学检查，明确ACL胫骨止点撕脱骨折诊断及合并损伤。按Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[3]，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。全部患者均在伤后2周内行手术治疗。术前患膝前抽屉试验及Lachman试验均呈阳性。合并半月板损伤3例，软骨损伤2例；均未合并后交叉韧带、外侧副韧带等结构损伤。术前Lysholm评分(51.4±6.7)分，IKDC 评分(51.3±6.8)分。23例Lachman试验均为阳性。

1.2 手术方法 连续椎管内麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，术区常规消毒、铺无菌巾单。置入关节镜，依次探查膝关节各个间室，先行半月板部分切除或缝合术及关节软骨微骨折处理，再处理ACL胫骨止点撕脱骨折。彻底清理骨折创面，注意嵌顿的半月板及膝横韧带等组织结构，用探钩牵拉ACL远端试行复位。硬膜外穿刺针由膝关节外侧经皮穿入关节腔，经ACL胫骨止点腱骨部穿入(见图1)，由内侧穿出(注意穿刺点靠后)，经穿刺针导入双股2号可吸收线或者普迪思(polydioxanone，PDS)线，缓慢拔出硬膜外穿刺针。抓线器将引线两端分别从内外侧膝眼引出。同理，再次经硬膜外穿刺针将双股Orthocord线引入关节内，穿入点较前稍偏前(整体仍偏后)，将外侧双股引线与内侧双股Orthocord线套扎，行“8”字环绕(见图2)。再行胫骨骨道建立。于胫骨结节内侧1～2 cm，取一长约1.5 cm斜形或纵行切口。ACL重建定位器引导下(角度45°～55°)，2.0 mm克氏针自胫骨外侧切口向关节腔内钻入两个骨道，两入口间距在1 cm左右，两出口分别位于骨床前内侧和前外侧。4.5 mm空心钻扩大两骨道，抓线器分别从胫骨骨道引出(固定缝线于ACL前方行交叉)。如为儿童或青少年骨骺未闭的患者，保留2.0 mm克氏针，拔出1根克氏针后顺势插入硬膜外穿刺针，经穿刺针导入双股2号可吸收线或者PDS 线，同理经引线引出固定缝线(减少骨骺损伤)。镜下查看骨折复位满意后，拉紧缝线、打结。镜下及C型臂再次确认骨折有无移位、固定强度、ACL张力和屈伸活动情况。冲洗关节腔，缝合切口，患肢支具0°制动。

1.3 术后康复 术后23例患者采用铰链支具固定于0°位4周，期间可在床上0°～90°行膝关节渐进性屈曲功能锻炼。患者可在0°锁定支具保护的情况下拄拐下地行走，拐杖一般在术后第10天停用。加强股四头肌及腘绳肌等长收缩练习。4周屈曲90°，术后4周可以拆除支具开始膝关节闭环功能训练。8周屈曲120°，第8周后可以慢跑，但是旋转动作至少要等到术后第12周[7]。

图1 关节镜下示硬膜外穿刺针穿过ACL基底部 图2 关节镜下示双股Orthocord缝线固定撕脱骨折块

1.4 疗效评价标准 采用Lysholm、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)评分系统评估膝关节功能，并通过Lachman试验评估膝关节的稳定性，X线检查评价骨折愈合情况。

2 结 果

23例患者均获随访，随访时间7～16个月，平均(11.0±2.8)个月。术后切口均一期愈合，术后2周患肢无明显肿胀，术后3周膝关节屈曲均可达90°，3周后逐渐增加膝关节活动度、肌力等功能锻炼。术后3个月膝关节屈曲均达130°以上，可正常行走，无一例出现膝关节不稳。术后3个月复查X线片示患者骨折愈合良好。术后6个月随访结果：X线片提示骨折线模糊，骨折愈合；膝关节活动范围达0°～130°；所有患者膝关节前抽屉试验、Lachman试验阴性；Lysholm评分、IKDC评分及Lachman试验与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 术前及术后6个月膝关节功能、稳定性比较

典型病例为一30岁男性患者，扭伤左膝关节肿痛2 d入院，入院后摄左膝关节正侧位X线片，诊断为左膝ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅲ型)。采用关节镜下双“8”字Orthocord缝线固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，术后撕脱骨折复位固定良好。术后3个月复查左膝关节屈伸活动及稳定性正常。手术前后影像学资料见图3～4。

图3 术前左膝关节X线片示ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅲ型)

图4 术后左膝关节X线片示撕脱骨折复位固定良好

3 讨 论

ACL在膝关节的稳定中非常重要，同时也是最容易受伤的膝关节韧带。ACL是防止胫骨前移的首要结构，是防止膝关节外翻和胫骨内旋的次要结构。因此，在活动过程中发生减速运动或膝关节外翻、胫骨内旋的暴力超过ACL的负荷就会导致其受伤。由于儿童胫骨髁间嵴未完全骨化，外力作用易引起损伤，ACL胶原纤维与胫骨棘的软骨膜相连，当暴力作用于膝关节时常发生撕脱骨折，比ACL本身损伤发病率高[8]。青少年时期骨化完成后韧带就成了受伤的薄弱点，成人患者ACL损伤占所有损伤的1%～5%[9]。成人骨折为高能量损伤，常伴有半月板、软骨等结构的损伤，通常发生于道路交通事故及体育运动，也有较少发生于家庭和工作活动。急性损伤的晚期诊断和处理不当可能会引起关节的快速退行性改变，从而引起工作效率及生活能力的下降[10]。Meyers[4]以及Zaricznyj[5]根据骨折移位程度及粉碎程度将ACL胫骨止点撕脱骨折分为四种类型。Ⅰ型：骨折无移位或移位很小，膝关节伸直功能不受限；Ⅱ型：撕脱骨折前1/3或1/2移位，后方仍与胫骨干相连；Ⅲ型：骨折块完全移位。后来，Ⅲ型骨折又被细分两类，ⅢA：单纯骨折完全移位；ⅢB：骨折完全移位和存在旋转。1977年，Zaricznyj[5]进一步分出Ⅳ型，等同于ⅢB，即骨折完全移位，呈粉碎性。Ⅰ型骨折通常可行保守治疗，Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折或同时存在其他损伤时，通常需采用手术复位和固定。对于Ⅲ型、Ⅳ型以及部分Ⅱ型骨折患者，快速的手术干预是唯一能保证完全恢复膝关节功能的方法。

目前，首选的是关节镜治疗，可以减少术后损伤和康复期。文献给出了许多不同的ACL胫骨止点撕脱骨折固定方法，包括使用螺钉、钢丝、缝合线、EndoButton技术、锚钉等[11]，均取得良好临床效果，其中临床上较常用内固定为缝线与螺钉。本研究应用Orthocord线缝合固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折取得良好疗效。有作者[9]已经描述了缝合固定的优点，可以坚强固定较小的、粉碎性骨折类型来恢复ACL张力，并允许术后早期的活动，同时避免二次手术。钢丝固定顺应性较差、过胫骨骨道较费力、固定打结时易出现钢丝断裂、需二次取出等，目前应用钢丝固定较少。所有的方法都有一定的缺点，例如螺钉不能用于粉碎性骨折[12-13]，骨折块直径应大于15 mm，否则易造成医源性骨折，并且需二次取出手术。术后骨折愈合的时间在缝合固定(3.2个月)和螺钉固定(5.3个月)之间比较，差异有统计学意义(P=0.03)，影像学提示螺钉内固定组骨性愈合需要较长时间，原因尚不清楚。有研究认为，使用缝合线术后缝线断裂导致骨折移位的风险[14]。Callanan等[15]研究发现缝合固定(5.4 mm)与螺钉固定(3.5 mm)相比，骨折端移位的程度更显著(P<0.05)。可能原因为，缝线不能固定粉碎性骨折一部分表面无ACL附着的骨折块。本研究术中反复确认，双“8”字Orthocord缝线可有效固定骨折端，形成骨折块坚强固定，避免部分翘起，术后无一例发生缝线断裂、膝关节僵直(伸直受限)、膝关节不稳等并发症。双“8”字Orthocord缝线固定技术是近年来发展起来的最常用的方法之一[16-17]。

尽管关节镜下固定手术的复杂性较高，但其微创性和较短的康复期优于开放内固定，更适合于关节镜下固定ACL撕脱骨折。对于Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型骨折，以及无法使用螺钉固定的粉碎性骨折，可以进行缝线固定。本研究表明，在关节镜下用Orthocord缝线双“8”字缝合固定能有效治疗ACL撕脱性骨折，相比单纯缝线固定可以更早地恢复膝关节的功能和稳定性。另外，缝线适用性更广泛，特别是在骨折粉碎的情况下，修复能力更强，并且术后磁共振成像伪影更少。但在实际临床操作中使用该技术也存在一下问题：手术操作相对复杂，技术要求高，需要较长的学习曲线。尤其对于骨骺未闭患者，胫骨骨道建立时及克氏针去除时应顺势插入硬膜外穿刺针是术中一个难点。

本研究为回顾性研究，记录在案的临床测量数据没有标准化，病例数量较少。为了便于统计分析，许多连续变量也被转换成序数变量或二分变量(例如不同骨折类型、手术时机、年龄等因素)，未增加其他治疗方法行对比研究，这些因素可能会影响结论，远期疗效有待进一步考证。