踝关节骨折三角韧带损伤修复与否的文献综述

王雪，王成伟，帕尔哈提·瓦哈普，陈天楠，张世勇，王杰

(新疆医科大学第六附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐 830002)

踝关节三角韧带损伤占踝关节损伤的10%～15%，其中单独三角韧带损伤较为少见，常合并有踝关节骨折及下胫腓联合韧带的损伤[1-3]，踝关节也是体育活动中最常受伤的关节之一[4]。预计到2030年踝关节受伤的发生率将增加3倍[5]。在Lauge-Hansen[6]描述的踝关节骨折分型中，三角韧带损伤或内侧踝骨折，是以环形方式围绕踝关节而发生。三角韧带的损伤最常发生在旋前外和旋后外上，旋后外损伤是最常见的骨折类型。三角韧带结构的命名和解剖形态一直存在争议，它是一个坚强的多层复合体，由浅层和深层组成，是踝关节内侧重要稳定结构[7]。浅层的三角韧带包括胫舟韧带、胫跟韧带和胫距后韧带浅层，跨过踝关节和距下关节[8-9]。最近发表的有关于三角韧带组成的解剖学研究显示，弹簧韧带被认为是三角韧带浅层的一个组成部分[10-11]。三角韧带深层包括胫距前韧带深层和胫距后韧带深层，仅与踝关节相连[8-9](见图1～2)。

三角韧带浅层的作用是防止后足的外翻，而三角韧带深层则是限制距骨外旋的主要结构[12]。在踝关节活动过程中，三角韧带提供静力稳定。文献的回顾表明，目前公认的观点是三角韧带深层对踝关节的稳定作用远大于浅层[13-14]，浅层主要作用是避免距骨过度外展倾斜，而深层主要通过限制距骨过度旋前起维持关节稳定的作用。临床中都在关注外侧韧带，许多内侧韧带损伤不被重视[15]。对三角韧带损伤的文献中没有就哪种方法最有效而达成共识。应力位X线片上的内侧间隙(medial clear spaee，MCS)增大用于三角韧带断裂的诊断方法[13]，也有学者主张用关节镜结合MRI进行可视化诊断。三角韧带断裂的治疗也备受争议，一些研究表明，三角韧带修复是有益的，并且结果令人满意[16-19]。其他研究报告说，踝关节骨折中三角韧带断裂不需要修复[20-21]。本文的目的是复习三角韧带修复的文献，并为外科手术治疗建立明确的指证。

该研究是根据2015年系统评价和元分析的报告项目中描述的指南进行的[22]。这项研究的主要目的是比较目前文献中踝关节骨折损伤中三角韧带修复与不修复之间的差异。

1 研究设计

1.1 搜索方法 检索采用主题词与关键词相结合的方式，在采用精确检索的基础上，辅以模糊检索以杜绝研究文献的漏检和错检。中文检索词“三角韧带”、“三角韧带修复”、“三角韧带重建”、“踝关节内侧副韧带”。英文检索式：deltoid ligament repair OR deltoid ligament OR deltoid ligament reconstruction OR Medial collateral ligament of ankle joint。我们应用英文检索式在PubMed和ScienceDirect数据库上进行文献检索。还审查了其他出版物的相关文章的参考文献。文章不受语言或出版日期的限制。

图1 胫舟韧带、胫跟韧带和胫距后韧带浅层示意图 图2 胫距前韧带深层、胫距后韧带深层示意图

1.2 选择标准 纳入研究：非手术治疗三角韧带损伤与成人闭合性踝关节骨折伴有疑似三角韧带损伤的三角韧带手术修复。排除研究：个案例报告、会议摘要或仅讨论三角韧带的修复或非手术治疗的文章。

2 研究过程和结果

2.1 研究选择过程 我们一共确认了6 295篇可能相关的文章，其中473篇来自PubMed，5 822篇来自Science Direct，去重后留下6 263篇；筛选标题和摘要后，又排除了6 178篇。全文检索了85份报告，有63份报告中只关注下胫腓韧带联合的修复而没有提及三角韧带的治疗将其被排除在外，6项记录在其纳入标准中未包括旋后-外旋并被排除在外，2项记录比较了固定下胫腓联合与三角韧带修复的对比而被排除在外，1项记录是生物力学研究被排除在外；4项回顾性队列研究和1项随机对照试验符合系统评价的标准，最终确认5份报告(见图3)。

2.2 研究特色 本研究收集了1995—2017年间发表的文献，共筛选了281例患者，其中137例踝关节骨折患者接受了三角韧带重建，144例踝关节骨折患者未接受三角韧带重建。随访时间5～120个，平均(31±7)个月。研究三角韧带重建的临床疗效、影像学资料及并发症(见表1)。

图3 文献筛选流程图

表1 纳入文献分析

Strömsöe等[24]将50例Weber B和C踝关节骨折伴有三角韧带断裂的患者随机分组(并有影像学证据证实MCS增大)，一组接受了腓骨骨折的切开复位内固定术(open reduction internal fixation，ORIF)并修复了三角韧带，另一组只完成了腓骨ORIF后未行三角韧带修复。该研究主要目的是三角韧带的修复是否影响早期活动或愈后，术中确认内踝间隙恢复。随访患者平均(17±7)个月(5～35个月)。两组的X线片均证实骨折愈合。三角韧带修复组的手术时间较长。没有发现其他差异。作者得出结论，只要手术恢复了踝穴正常解剖结构，三角韧带的手术修复是不必要的。这是唯一可以找到与本研究相关的随机对照试验研究。Woo等[25]报道共收集了78例旋后外、旋前外踝关节骨折伴三角韧带损伤，所有患者均采用ORIF治疗外踝骨折，41例患者进行了三角韧带修复，37例患者的三角韧带损伤进行了保守治疗，平均随访时间为(17±5)个月(12～24个月)，使用美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)后足评分和视觉模拟评分评估，末次随访时三角韧带修复患者MCS满意(P<0.001)，两组的临床结果差异无统计学意义。两组同时伴有下胫腓联合固定患者比较，修复组比非修复组评分高。作者得出结论，即使在踝关节骨折和下胫腓联合固定后，仍然可能存在内侧不稳定。Maynou等[26]回顾分析了35例外踝骨折合并三角韧带损伤患者，18例患者接受ORIF和三角韧带修复治疗，17例患者仅接受ORIF治疗。平均随访(56±24)个月(7～120个月)。两组之间差异无统计学意义(分别为P=0.56和P=0.12)，术后并发症发生率差异无统计学意义。作者得出结论，如果腓骨骨折实施了ORIF，恢复了外踝及下胫腓联合正常解剖关系，则不需要实施三角韧带修复。Plazas等[27]回顾分析了44例旋后外、旋前外踝关节骨折合并三角韧带损伤患者，所有患者均接受外踝ORIF治疗，33例患者进行了三角韧带修复，其余11名患者未进行了三角韧带，使用AOFAS踝-后足关节评分进行临床和功能评估。平均随访时间为(12±6)个月(6～20个月)，两组均获得满意的结果。作者得出结论，三角韧带修复可使踝关节骨折术后功能良好，但是没有报告任何一组更具优势。Zhao等[23]回顾分析了74例Weber B/C踝关节骨折合并三角韧带损伤(MCS>6 mm)的患者，其中20例使用带线锚钉行外踝骨折ORIF和三角韧带修复治疗，其余54例仅接受ORIF治疗。平均随访时间为(53±14)个月(14～97个月)，采用AOFAS和VAS评分系统进行评价，测量术前、术后和末次随访时的MCS，两组之间差异无统计学意义；但当仅选取Weber C骨折患者时，修复组比非修复组结果更好(P=0.03)。作者得出结论，三角韧带的手术修复有助于降低术后MCS和畸形率，特别是对于Weber C踝关节骨折[23]。

2.3 功能结果 Woo等[25]报道，修复组AOFAS踝关节评分为(92.8±3.9)分，非修复组为(91.6±4.7)分，P=0.805。Plazas等[27]报告修复组的评分为(95.2±3.8)分(55～100分)，非修复组评分为(94.2±4.3)分(70～100分)，未报告P值。Zhao等[23]报道修复组为(88.0±5.8)分，非修复组为(85.9±8.7)分，P=0.32。这些研究中两组评分比较差异均无统计学意义。Woo等发现进行下胫腓联合固定后，修复组和非修复组间差异有显著统计学意义，修复组AOFAS评分为(93.1±3.9)分，非修复组为(89.8±3.7)分，P=0.02。Maynou等[26]使用改良Cedell分类来评估他们研究的结果，他们的群体之间差异并不明显。

2.4 X线评估结果 所有研究中，影像学结果均令人满意，修复组和非修复组之间的踝穴解剖关系与MCS宽度比较未见明显差异。Woo等[25]末次随访时发现修复组MCS明显减小(P<0.001)。Zhao等[23]发现Weber C损伤与非修复组的MCS增宽呈正相关。

2.5 并发症 修复组2.22%(3/137)患者和非修复组2.08%(3/144)患者报告了浅表感染，修复组1.46%(2/137)和非修复组1.39%(2/144)报告了内侧不稳定。修复组报告内侧缝线不耐受、肌萎缩和退行性关节炎的患者各0.72%(1/137)。修复组0.72%(1/137)患者报告由于下胫腓联合螺钉位置不良再次手术。Zhao等[23]报道，7.41%(4/54)疼痛持续存在，20.37%(11/54)复位不良再次接受手术。研究发现修复组与非修复组的并发症发生率差异有统计学意义(P=0.0225)。

3 讨 论

三角韧带复合体在踝关节稳定性中起重要作用，它是控制距骨横向移位和前后移位的主要限制结构[28]。生物力学研究表明，无论外踝移位多少三角韧带都会使踝穴中的距骨居中[13，29-30]。急性踝关节骨折合并三角韧带损伤的治疗方法仍然存在争议，是否实施手术修复的适应证尚未达成共识。1972年Weber 表示，踝关节的手术治疗应始终从探索踝关节的内侧结构和修复三角韧带开始，如果三角韧带损伤卷入内侧间隙，则无法进行踝关节外侧部分的解剖重建。Heim和De Souza等[31-32]也认为，要获得完美的踝关节解剖重建，必要时要对踝关节内侧进行探查。目前许多骨科医生对三角韧带损伤的踝关节骨折病例中实施了三角韧带修复，他们报告没有并发症，结果满意。Hsu等[16]报道，治疗14例NFL球员伴有外踝和三角韧带损伤合并下胫腓联合损伤，患者接受外踝ORIF治疗，铆钉修复浅表三角韧带，并使用Endobutton固定下胫腓联合，也获得了满意结果，在1年的随访中没有并发症。由于并发症与内侧不稳定无关，他们得出结论，不需要修复三角韧带。Zeeger等[33]建议，踝关节X线片显示内侧关节间隙明显增宽时，才会对三角韧带进行探查，临床疗效和功能结果具有可比性且令人满意。Woo等[25]报道，与没有进行三角韧带修复的下胫腓联合固定的患者相比，进行了下胫腓联合固定和三角韧带修复的患者有更好的临床和功能结果。Zhao等[23]报道，Weber C踝关节骨折中三角韧带两组的畸形、固定失败发生率比较有统计学意义(P=0.03)，然而考虑到，发生率显著差异的出现是因为两组的整体并发症发生率有显著差异(P=0.0225)。在Zhao等的研究中，最初发现三角韧带的手术修复可以减小术后MCS(P<0.05)，还可以降低不良率(P<0.05)，作者认为这是因为非修复组的复位不良率较高。他们得出结论，Weber C损伤与复位不良呈正相关，但减少畸形发生和治疗方法之间没有相关性。

4 总 结

目前文献没有提供足够的证据来证实踝关节骨折中三角韧带手术干预的指证。对于具有高腓骨骨折(Weber C)的患者或伴有下胫腓联合损伤固定的患者，实施三角韧带修复更具优势。我们需要更多的对照试验研究来建立三角韧带修复的指证，但是我们专科医生应该考虑三角韧带断裂后踝关节稳定性变化、距骨在踝穴内是否存在失稳、断裂后的三角韧带修复与不修复存在的力学差异等，需要进一步生物力学研究来证实三角韧带断裂后修复的必要性。