根治性切缘状态在接受完整结肠系膜切除术治疗的结肠癌患者中的预后价值

评论者：王枭杰（福建医科大学附属协和医院结直肠外科，福建福州，350001）

【评论】Lee等完成了一项非常有趣的回顾性探索性研究，参照直肠癌全直肠系膜切除术的CRM概念，提出了CME 的“根治性切缘”概念。研究结果发现，在CME理念下，根治性切缘＜1 mm是术后复发和生存的独立危险因素。根据文中描述，作者将根治性切缘定义为肿瘤（或转移淋巴结）距离肠系膜背侧与后腹膜粘附面的最短距离，而肠系膜的腹膜面及肠管的浆膜面侵犯不属于根治性切缘的范畴。对结肠癌提出根治性切缘的概念，有助于CME手术的质控，也有几个问题值得讨论和思考。

直肠系膜的解剖学形态较规则，易于辨识和理解；而结肠系膜涉及的范围广、形态不规则，阐明这些解剖学特点有助于对“根治性切缘”的认识：（1）我们知道，CRM为肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界（即腹膜外切缘）的最短距离。CRM（＜1 mm）阳性可以是因为肿瘤学原因，如肿瘤直接侵犯或系膜内转移淋巴结累及系膜切缘（直肠固有筋膜）[1]，亦可以是因为手术原因导致系膜破裂[2]。从解剖上看，直肠系膜几乎环周包绕（除了腹膜返折上的直肠前壁）直肠壁（图1A）。而虽然升降结肠为腹膜间位器官，结肠壁仅1面（即系膜缘）与结肠系膜相附着。如肿瘤位于系膜缘，CME的根治性切缘很好理解，但当肿瘤位于肠壁的腹膜外缘，此处无结肠系膜包绕，理论上肿瘤穿透肠壁即累及根治性切缘（图1B），此时根据规则的CME 胚胎平面进行游离（如文中强调），则难以保证根治性切缘阴性。（2）由于横结肠和乙状结肠为腹膜内位器官，该研究作者认为横结肠癌和乙状结肠癌的根治性切缘为系膜的离断处，并进一步强调对进展期乙状结肠癌，应进行肠系膜下动脉淋巴结的清扫，以提高根治性切缘的阴性率。但该研究作者观点中的乙状结肠系膜形态和根治性切缘如图1C所示，忽略了背侧系膜完整的重要性。实际上，真实的乙状结肠系膜形态包括与腹膜后粘附部分和游离部分（图1D）。因此，真实的乙状结肠系膜亦存在系膜背侧叶的根治性切缘（即粘附部分）。CME 仍应保证该粘附区域的系膜背侧叶完整。（3）肠系膜的连续性已为临床学者所熟知[3]。对于一些特殊部位的结肠癌，如结肠脾曲癌，其横结肠系膜侧和降结肠系膜侧相互移行，系膜根部部分紧缩于胰腺下缘，该区域的解剖结构复杂，如何界定该区域的根治性切缘，值得进一步研究探讨。

图1 直肠系膜和结肠系膜的特点