盆腔腹膜后肿瘤切除术后髂血管处理方式的选择

王野，吕晨，王茂宇，宋子健，冯翔

海军军医大学附属长海医院泌尿外科 上海 200433

盆腔腹膜后肿瘤占全身肿瘤的0.07%～0.2%，常见为软组织肿瘤，可起源于胚胎、泌尿生殖系统残留组织、交感神经组织，多为恶性，以各种肉瘤最多见[1]。目前盆腔腹膜后肿瘤首选手术治疗[2]，即争取完整、整块地切除肿瘤，包括周围可能受累的组织和器官[3-4]。由于其解剖结构较为紧密、复杂，肿瘤组织常常会压迫或侵犯血管，而髂血管即为其易压迫或侵犯的血管之一，目前对于术后髂血管（其中包括髂动脉和髂静脉）的治疗以及手术方式的选择尚无统一的标准。有文献报道关于盆腔腹膜后肿瘤切除术后血管重建的术式与操作方法，但是关于盆腔腹膜后肿瘤严重压迫或侵犯髂血管，在肿瘤切除术后其是否需要重建还没有达成共识[5-6]。近年来本研究团队开展了较多的盆腔肿瘤切除手术，其中部分患者有肿瘤压迫或者侵犯髂血管的情况，这类患者术中髂血管处理方式各不相同。本研究回顾性分析了2017年7月至2019年11月本院泌尿外科收治的17 例盆腔腹膜后肿瘤压迫或侵犯髂血管患者的临床资料，旨在探讨盆腔腹膜后肿瘤切除术后髂血管处理方式的选择，为临床提供参考，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年7月至2019年11月本院泌尿外科收治的17 例盆腔腹膜后肿瘤压迫或侵犯髂血管患者的临床资料，患者术前CT或MRI等检查均报告盆腔腹膜后肿瘤压迫或侵犯髂血管。17 例患者中，男性5 例，女性12 例；年龄29～68 岁，平均（50.1±12.5）岁；腹膜后原发恶性肿瘤13 例，腹膜后原发良性肿瘤1例，子宫附件肿瘤复发2例，直肠肿瘤复发1例；肿瘤压迫但未侵犯髂血管3例，肿瘤侵犯但未阻塞髂血管12 例，肿瘤侵犯且阻塞髂血管2 例。通过结合患者术前的症状、CT 或MRI 的检查报告，判断患者的髂血管狭窄情况以综合分析选择髂血管处理术式[7]。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：术前诊断为盆腔腹膜后肿瘤合并肿瘤压迫或侵犯髂血管的患者。根据术前CT或MRI影像检查评估肿瘤压迫或侵犯髂血管情况：（1）直接征象：髂血管受压段管腔横径增宽、充盈缺损、局部造影剂密度减低甚至管腔闭塞。（2）间接征象：①盆腔侧支循环形成，侧支循环经骼内静脉的属支，回流进入对侧髂静脉；②造影剂排空延迟，提示髂静脉回流不畅。根据两种影像学检查的结果，综合评估肿瘤压迫或侵犯髂血管的程度，进而评估患者病情[6]。排除标准：（1）术前、术中判断肿瘤无法切除，决定停止手术患者；（2）术中发现肿瘤多发转移，决定不进行根治性切除术的患者。

1.3 手术方法

1.3.1 手术方法评估 所有患者均实施盆腔腹膜后肿瘤切除术，并根据患者是否在术前出现过下肢水肿、术前下肢水肿的严重程度、术前水肿症状是否好转、术前患者影像学检查报告、以及患者术中血压波动情况综合评估腹膜后肿瘤切除术髂血管手术处理方式。

1.3.2 手术实施 所有患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌，明确临床诊断，确定实施盆腔腹膜后肿瘤切除术治疗后，根据术中探查情况进一步明确髂血管受压是由于肿瘤包绕或侵犯髂血管壁所致。根据患者实际情况，对髂血管进行手术处理。术中若需离断患侧髂静脉前，先阻断髂静脉2 min，观察患者血压波动情况，如果患者血压无明显变化，则进行患侧髂静脉切除术。根据患者的实际情况，如能剥离髂血管则行单纯肿瘤切除术（图1），手术中使用直角分离钳等沿血管走行，紧贴血管动脉鞘进行钝性分离；如无法剥离则施行髂血管重建手术，首先控制拟切除重建的血管远端和近端，使用4-0 或5-0 CV 线或Proline 线用端端吻合方法进行重建（图2），或如术前术中评估为无需髂血管重建者，可行髂血管切除术。若患者出现术后患侧下肢水肿则给予物理治疗、药物治疗等对症处理。

1.4 观察指标

（1）手术相关情况（手术时间、术中出血量、术中手术相关并发症发生情况）；（2）髂血管处理方式；（3）术后恢复情况：①住院时间；②术后下肢水肿情况及转归，包括术前有下肢水肿的患者实施髂血管处理后水肿情况及有无新发水肿，和术前无下肢水肿的患者实施髂血管处理后水肿情况；③下肢血液回流功能的恢复情况：术前及术后不同时间点（术后第1、3、5、7天，术后1、3个月）测量患者患侧下肢髌骨上15 cm处腿围以判断患者术后患侧下肢水肿的持续时间，以评估下肢血液回流的功能变化情况[8]；（4）并发症（下肢深静脉血栓、下肢疼痛、不对称水肿、静脉曲张、浅表血栓性静脉炎、皮肤色素沉着、间歇性跛行及静脉性溃疡）发生情况及转归[9]。

图1 盆腔腹膜后肿瘤侵犯髂血管不严重，行单纯盆腔腹膜后肿瘤切除术

图2 盆腔腹膜后肿瘤侵犯髂血管严重，行盆腔腹膜后肿瘤切除术+髂静脉人工血管重建

1.5 统计学方法

选用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（xˉ±s）表示；计数资料以（n）表示。

2 结果

2.1 手术相关情况

所有患者均顺利完成手术，术中无手术相关并发症发生。手术时间120～250 min，平均（170.1±32.9）min；术中出血量400～3 500 mL，平均（1 276.5±870.7）mL。

2.2 髂血管处理方式

将17例患者编号为1～17号，所有患者均接受了盆腔腹膜后肿瘤切除术，在此基础上，根据髂血管处理方式不同，分为三组：第一组3例（1～3号），第二组8例（4～11号），第三组6例（12～17号）。

第一组3例患者（1～3号）行髂血管重建术：其中1例患者（1号）影像学提示肿瘤侵犯髂动脉、压迫髂静脉，术前出现下肢水肿，术前未消退；其中2例患者（2～3号）影像学提示肿瘤侵犯髂静脉，术前出现下肢水肿，术前未消退。以上3例患者，由于术前下肢水肿，血液回流功能受损，术前评估术后不能良好恢复，故施行髂血管重建术。

第二组8例患者（4～11号）实施髂血管切除术：其中5例患者（4～8号）影像学提示患者髂静脉侵犯或粘连严重，发病后曾出现过下肢水肿，但经过一段时间后水肿自行缓解，术前下肢水肿已消退；3例患者（9～11 号）影像学提示髂静脉受肿瘤侵犯或粘连严重，且血管压迫明显，但并未发生下肢水肿。以上8例患者，病情分析表明患者在病情发展过程中，机体已经适应了病情的发展，下肢血液回流的功能能够正常维持，评估术后功能恢复良好，故实施髂血管切除术。

第三组6 例患者（12～17 号）术中未切除髂血管，患者术前影像学提示肿瘤包绕或压迫髂静脉，术前下肢未出现水肿。术中肿瘤剥除完整且未损伤髂血管，故未切除髂血管。

2.3 术后恢复情况

17 例患者术后住院时间为7～20 d，平均（10.2±3.3）d。在接受髂血管重建的3 例患者中，2 例患者术后出现水肿轻度加重的情况，后恢复良好；接受髂血管切除术的患者共8例，其中4例术后出现下肢水肿轻度加重的情况，后逐渐减轻；保留髂血管的患者共6例，术后恢复顺利，未出现下肢水肿。

肿胀患肢周径的变化能反映静脉血流的改善情况[8]，因此本研究统计了术前、术后不同时间点（术后第1、3、5、7天，术后1、3个月）17例患者患侧髌骨上15 cm处腿围的变化情况，以观察患者下肢水肿病情的变化情况，进而评估患者术后下肢血液回流功能的恢复情况。考虑到17 例患者都是单侧下肢水肿，针对于单侧下肢水肿的患者，我们进行了双侧腿围的对比更直观地观测术前、术后患者下肢水肿的变化情况[9]。

在17例患者中，大部分患者在术后3天内腿围没有变化，而1，2，5，6，7，9 号患者出现了腿围轻度增大的情况，其中1、2 号患者是髂静脉受侵犯的患者，并且术前存在下肢水肿的症状，接受了髂血管重建手术；5，6，7 号患者入院前出现过下肢水肿，但是在术前已经恢复，接受了髂血管切除术；9号患者术前未出现过水肿，接受了髂血管切除术。上述6例在术后5～7天后都开始恢复，患侧下肢水肿的症状呈逐渐减轻趋势，在术后1个月至3个月期间腿围缩小到与健侧腿围基本一致，提示了下肢血液回流功能逐渐恢复，机体能够恢复到较好的状态。3号患者术前出现了水肿，术后水肿逐渐减轻。其他患者术前下肢水肿已消退或手术前后都未出现过下肢水肿，术后恢复良好。

2.4 并发症发生情况

术后无患者出现下肢深静脉血栓、下肢静脉曲张、浅表血栓性静脉炎、皮肤色素沉着、静脉性溃疡及间歇性跛行；出现下肢疼痛4例，下肢水肿轻微加重6例，其中2例同时出现下肢水肿和下肢疼痛两个症状。术后常规口服华法令或利伐沙班行抗凝治疗，随访截止至2020 年2 月所有患者尚未出现血栓症状。其他患者术后恢复良好，无其他并发症。

3 讨论

盆腔腹膜后肿瘤的手术治疗，目前以整块、完整切除肿瘤作为治疗的首选。盆腔腹膜后肿瘤压迫和侵犯大血管较为常见，其中肿瘤切除术最困难的环节就是血管的处理，如果血管处理不当，容易发生大出血等严重并发症。因此，盆腔腹膜后肿瘤压迫或侵犯髂血管的治疗方式是值得外科医师关注的问题[2]。对于盆腔腹膜后肿瘤压迫或侵犯髂血管的手术治疗以及重建方法，已经有一些相关研究[1-2,5-6,9-15]，但是具体情况下选择哪一种处理方式仍不明确。这些研究普遍支持针对肿瘤单纯压迫血管的情况，往往首选将肿瘤完整切除的同时，将血管完整并且安全地剥离。针对肿瘤侵犯血管的情况，术者往往将血管以及肿瘤组织联合切除，因为这种更大范围切除肿瘤的方式，可增加R0/R1切除率。

本团队在近两年治疗了一些盆腔腹膜后肿瘤合并肿瘤压迫或侵犯髂血管的患者，结合文献报道[10-11]，总结出一些治疗建议供大家探讨，在手术治疗中对于髂血管的手术治疗有四种方式：（1）不处理；（2）单纯切除不重建；（3）髂血管重建；（4）人工血管替代。在术式的选择中，笔者主要是参考了三个方面的情况：（1）患者的症状即下肢水肿情况，术前患侧下肢水肿出现时间、持续时间、严重程度；（2）患者入院时的查体情况；（3）患者的CT或MRI 评估肿瘤压迫或者侵犯髂血管的程度。综合分析后，选择一个较优的术式，在达到切除肿瘤目的的同时，尽可能减少或减轻患者的并发症。

在保证手术完成的基础上，术后的恢复也是一个重要的部分。术前详细准确地评估病情和选择合适的手术方式，是避免患者术后出现并发症的前提。患者术后出现下肢水肿可以给予物理治疗和药物治疗等对症处理，加速患者恢复的进度，缓解术后水肿症状。笔者测量并记录了本组病例术前及术后不同时间点（术后第1、3、5、7天，术后1、3个月）患者患侧下肢髌骨上15 cm处腿围变化，发现17例患者在术后的恢复阶段整体呈现一个渐渐恢复的过程，腿围逐渐减小，下肢水肿的症状逐渐好转。

盆腔腹膜后肿瘤压迫或侵犯髂血管，在术式的选择上要从动脉和静脉角度分别进行分析：（1）对于动脉，虽然肿瘤包绕，但质地较韧多可完整剥离，个别患者由于肿瘤侵犯髂动脉或者无法剥离髂动脉，则必须行髂动脉重建术，否则严重影响下肢血液供应；（2）静脉是否重建取决于具体情况，对于盆腔腹膜后肿瘤压迫并且侵犯髂静脉导致下肢水肿但术前水肿消退的患者，或盆腔腹膜后肿瘤髂静脉压迫并且侵犯但未出现下肢水肿症状的患者，在术前机体已经适应了病情变化并形成了侧支循环，使得下肢血液回流功能代偿较为良好，在行髂静脉切除术后，髂静脉重建术不作为常规选择；（3）对于盆腔腹膜后肿瘤侵犯并且压迫髂静脉导致下肢水肿且术前仍未消退的患者，可能因病情发展过快，或者肿瘤压迫较为严重，患者机体并未生成良好的侧支循环，下肢血液回流受阻，在行髂静脉切除术后，建议行髂静脉重建术；（4）盆腔腹膜后肿瘤压迫或者包绕髂静脉，术中能够完整并且良好剥离的患者，可以不切除髂静脉。

综上所述，根据术前患者下肢水肿症状，术前CT 或MRI 辅助检查结果，评估肿瘤压迫或者侵犯髂血管的程度后选择适用术式，在达到切除肿瘤目的的同时，可减少或减轻患者的并发症。