腹腔镜后盆腔脏器切除术治疗局部进展期直肠癌临床效果分析

左帅，陈贺凯，郑利军，任崧，王鹏远，汪欣，万远廉，汤坚强Δ

1 北京大学第一医院普通外科 北京 100034

2 天津市第五中心医院普通外科 天津 300450

3 大同市第三人民医院普通外科 山西大同 037001

近10%的结直肠癌临床分期为cT4b，其定义为术前检查提示肿瘤与邻近脏器界限不清，术后病理可分为炎性粘连或癌性侵犯[1]。此部分患者虽局部分期较晚，但常无远处转移，临床诊治较为棘手，常需多学科诊治（multi-disciplinary team，MDT）和多脏器联合切除（multi-visceral resection，MVR）。女性直肠癌患者因特殊的生理结构，直肠癌向前方粘连或侵犯的首要脏器为子宫双附件或阴道后壁，直接累及膀胱相对少见，据报道女性直肠癌侵及生殖器官发生率高达18%[2]，联合直肠、子宫、卵巢、阴道等整块切除的后盆腔脏器切除术（posterior pelvic exenteration，PPE）是目前广为接受的治疗方案，也是患者获得临床治愈的唯一机会。PPE 手术因涉及普通外科及妇科，手术难度大，并发症发生率亦高于传统全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）。随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜后盆腔脏器切除术（laparoscopic posterior pelvic exenteration，LPPE）亦有文献报道，但多为个案。本文回顾性分析15 例LPPE 病例资料，旨在评价LPPE 的围手术期安全性及近期疗效，分析LPPE的操作要点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年4月至2019年10月期间由同一术者行LPPE 手术的15 例女性直肠癌患者的临床资料。本组患者13例为原发直肠癌，2例为局部复发直肠癌；平均年龄（58.9±8.3）岁；平均BMI（23.1±4.0）kg/m2；肿瘤下缘距肛门平均距离（7.1±4.7）cm；术前ASA分级Ⅱ级13例，Ⅲ级2例；5例患者有腹部手术史，1 例为开腹卵巢癌根治术，1 例为开腹直肠癌根治术，1 例为开腹直肠癌根治联合子宫切除术，1 例为输卵管结扎术，1 例患者曾行两次腹部手术（分别为小肠癌行小肠癌根治术，卵巢癌行子宫双附件及大网膜切除术）；5例患者行术前新辅助化疗；2例患者行术前新辅助同步放化疗。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）肿瘤为直肠腺癌；（2）术前MRI 检查提示T 分期为cT4b；（3）肿瘤下缘距肛门≤12 cm；（4）接受LPPE 手术。排除标准：术前分期考虑远处转移（M1），或因心肺功能差等内科疾病不能耐受麻醉、手术。

1.3 手术方法

麻醉满意后取头低右侧低截石位，脐上切口建立气腹，置入观察孔套管，探查确认无腹盆腔种植转移及远处转移，双下腹各置入套管2枚，有腹部手术史病例先分离粘连。

（1）肠系膜下血管处理：切开右侧直肠乙状结肠系膜与后腹膜间膜桥，进入Toldt's 间隙，紧贴直肠固有筋膜向近端游离肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）至根部，根部离断IMA 或视情况保留左结肠动脉（left colic artery，LCA）清扫IMA 根部淋巴结。提起动脉断端继续游离Toldt's 间隙显露输尿管，于胰腺下缘水平或LCA 水平离断肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV）。

（2）游离直肠后间隙：自上而下，自中线向两侧扩展直肠后间隙，尽可能向下游离至肿瘤以远5 cm以上或肛提肌水平。

（3）子宫/卵巢韧带及血管的处理：将子宫推向对侧/己侧，近卵巢门处离断己侧/对侧卵巢悬韧带（内含卵巢动静脉），继而离断子宫圆韧带，向下切开子宫阔韧带至子宫颈水平时，可于输尿管前方发现发自髂内动脉横跨输尿管的子宫动脉。子宫动脉与输尿管关系极近，此处操作须谨记“桥下流水”的解剖关系，避免损伤；对于肿瘤未侵犯卵巢、年轻女性及仍有卵巢功能的患者可予保留卵巢，于输卵管峡部离断输卵管即可；对于联合侧方淋巴结清扫的患者，子宫血管在髂内血管分支根部离断。

（4）前方间隙处理：将子宫向头侧牵拉，助手向前方推开膀胱，沿子宫颈前方切开腹膜返折，向下分离显露膀胱宫颈阴道间隙，助手可行阴道指诊，协助确定阴道穹隆位置/肿瘤侵及阴道后壁高度，切开阴道前壁。视阴道后壁侵犯不同，决定行阴道部分切除或整体后壁切除。

（5）标本移除及消化道重建。肿瘤下缘距肛门≥5 cm 的病例可予保留肛门，距肿瘤下缘2 cm 以上离断直肠，经下腹部切口取出标本后行乙状结肠直肠/肛管吻合，阴道予以连续缝合封闭残端。肿瘤下缘距肛门小于5 cm 不能保肛的病例，腹腔镜下离断乙状结肠，腹腔镜直视下切开肛提肌全周至显露坐骨直肠窝脂肪，行乙状结肠造口，会阴部操作视阴道受累情况行阴道切除成形术。术中操作见图1，Trocar位置见图2，手术标本示例见图3。

图1 腔镜后盆腔脏器切除手术步骤

图2 Trocar位置示意图

图3 手术标本示例

2 结果

2.1 手术情况

15 例患者均顺利完成腹腔镜后盆腔脏器切除，无中转开腹手术病例。手术时间155～445 min，平均（268.3±80.9）min；术中出血量20～1 000 mL，中位出血量150（100，200）mL。LPPE 手术情况见表1。

表1 LPPE手术方式

2.2 术后恢复情况

平均术后住院时间（15.2±7.2）d，共2例患者出现出后并发症，发生比例（2/15），其中1 例为阴道残端瘘，经保守治疗（局部冲洗+抗感染治疗）3 周后痊愈，另1例术前接受新辅助放化疗，术后出现直肠吻合口漏，后继发直肠阴道瘘，因后期检查发现吻合口狭窄，保护性回肠造口至今未能回纳，其余患者术后恢复均顺利，无围手术期死亡病例。

2.3 术后病理

所有手术均为R0切除，术后病理切缘均未见肿瘤，术后病理分期见表2。11 例患者为癌性侵犯pT4b，其中侵犯子宫6 例，侵犯阴道壁5 例，侵犯膀胱壁2例，侵犯输尿管、小肠、卵巢各1例。淋巴结清扫总数平均（15.3±6.0）个，淋巴结阳性患者8例，阳性淋巴结清扫中位数1.5（1.0，2.0）个，共3例患者行侧方淋巴结清扫。

2.4 术后随访

术后每半年进行电话或门诊随访，全组患者顺利随访，中位随访时间2年，4例患者因肿瘤术后复发转移死亡，生存时间分别为术后6个月（复发肠癌患者）、12 个月（术后未化疗，因肝转移死亡）、40个月、47 个月。11 例患者无病生存，中位生存时间25个月（2～47个月）。

表2 LPPE术后病理资料

3 讨论

自1948年Brunschwig[3]首次报道全盆腔脏器切除术治疗盆腔进展期恶性肿瘤以来，盆腔脏器联合切除成为盆腔进展期恶性肿瘤获得治愈的唯一机会。盆腔脏器联合切除（pelvic exenteration，PE）根据切除范围可分为全盆腔脏器切除（total pelvic exenteration，TPE）、前盆腔脏器切除（anterior pelvic exenteration，APE） 及后盆腔脏器切除（posterior pelvic exenteration，PPE）[4]。PPE 为保留膀胱、切除直肠及内生殖器官，多适用于女性局部进展期直肠癌。

目前腹腔镜技术已广泛应用于外科结直肠肿瘤根治术及妇产科子宫附件手术，但应用在LPPE的报道仍不多。2006 年Lakshman 等[5]报道了腹腔镜低位直肠前切除联合子宫、双侧输卵管、卵巢切除术（即LPPE）用于治疗子宫内膜异位症、乙状结肠癌侵犯卵巢输卵管、直肠癌侵犯子宫各1 例患者的情况，手术时间为180～270 min，术中出血量为100～200 mL，术后住院时间为3～4 d，3例患者均未出现手术相关并发症。2011 年Puntambekar 等[6]报道了迄今包含病例数最多的腹腔镜后盆腔脏器切除术治疗妇产科恶性肿瘤的研究，共纳入10例患者，平均手术时间210 min，平均住院天数9 d，平均失血量360 mL。2013 年Puntambekar 等[7]报道了1 例经阴道取标本及结直肠手工吻合的全腹腔镜PPE 治疗局部进展期直肠癌的情况。2019年日本学者报道将LPPE用于治疗1例直肠阴道隔恶性肿瘤[8]。2018年池畔等[9]报道了1例机器人PPE治疗进展期直肠癌。印度学者Kammar等[10]于2019 年亦报道了1 例机器人后盆腔脏器切除术。2019 年印度Pokharkar 等[11]报道了迄今病例数最多的LPPE治疗女性局部进展期直肠癌的研究，共纳入7例病例，4例出现术后并发症，无围手术期死亡病例，提示LPPE 治疗局部进展期直肠癌技术上可行，近期肿瘤学疗效安全。本团队前期开展的采用腹腔镜全盆腔脏器切除治疗11 例盆腔恶性肿瘤患者研究结果提示，术后30 d内并发症仅1例肠梗阻，之后另有2 例出现泌尿系感染，1 例出现深静脉血栓，无围手术期死亡病例[12]，提示腹腔镜TPE技术治疗盆腔恶性肿瘤是安全可行的，亦为本研究LPPE应用于进展期直肠癌的安全性及可行性奠定了基础。本研究结果显示LPPE 术后有2 例出现并发症，平均手术时间268.3 min，中位术中出血量150 mL，均少于Pokharkar 所报道的408.6 min 及700 mL，提示LPPE仍存在一定技术难度，在有较多PE及腹腔镜手术经验的中心开展可提高其安全性。

虽然新辅助放化疗目前已成为各局部进展期直肠癌的标准治疗之一，前期研究发现对于原发性T4b直肠癌患者，新辅助放化疗后行TPE 比直接行TPE在肿瘤局部复发率、无复发生存率及总体生存率方面均无优势，反而有增加术后并发症的趋势[13]。一项对19 607 例腹会阴联合直肠癌根治手术（Miles）及1 326例盆腔脏器联合切除治疗直肠癌手术的系统综述表明，阴性切缘影响术后生存时间[14]，有经验中心的MDT 团队讨论确定治疗方案有助于降低切缘阳性率，且对于向前侵犯的直肠癌，后盆腔脏器切除可提高切缘阴性率，带来生存获益。PE 治疗局部进展期直肠癌的巨大优势在于可提高R0切除率，而诸多研究已表明，根治性切除，即R0切除，是影响患者预后的最重要因素[15]，乃至OS 及DFS 的唯一独立影响因素[16]，且与患者术后生活质量相关[17]。因此，PE手术必须以根治为目标。如何术前预判可切除性是亟待解决的问题。有研究提示MRI 检查对判断肿瘤复发与侵犯邻近脏器如子宫、侧盆壁、骶骨、神经根等准确度高，与术后病理结果符合度高[18]，且术前精准的预判与手术方案设计对手术的成功至关重要。印度Pokharkar等[11]亦认为MRI是行LPPE术前必不可少的检查。结合本团队经验，我们认为成功开展LPPE 至少需要有以下条件：（1）成熟的MDT 团队；（2）术前MRI 精准判断肿瘤局部情况；（3）除外远处转移；（4）良好的PE解剖基础；（5）良好的腹腔镜技术基础；（6）以根治为目的做到R0切除。

本组病例手术策略与Pokharkar 等[11]报道的类似，与Puntambekar 等[6]报道的截然不同，可能与Pokharkar为结直肠外科医生而Puntambekar为妇产科医生有关。本组与Pokharkar 的区别在于：（1）采用“先血管后平面”的办法，先处理肠系膜下动静脉后游离Toldt's 间隙及直肠后间隙；（2）先游离前方膀胱子宫间隙，由前后间隙会师确定直肠侧方切除范围。Pokharkar 等的研究未提供术后泌尿系统功能情况，Puntambekar 等的研究结果显示40%的患者膀胱功能恢复延迟需要长期留置尿管是最主要的术后并发症，术者分析可能与广泛的分离、肿瘤大、手术过程中机械损伤或能量器械热损伤有关。Kato等[19]对60 例原发妇产科肿瘤患者行PPE 手术的研究发现，保留双侧盆丛自主神经的病例术后膀胱排尿功能良好，仅保留一侧神经则有40%的患者术后出现排尿功能障碍，需3 个月左右才能拔除尿管恢复自主排尿，6个月左右可恢复满意的自主排尿效果，而双侧神经均受损的病例多会出现神经源性膀胱功能障碍，至少需留置尿管6个月以上或更长时间。本组病例无术后膀胱功能延迟恢复病例，可能的机制在于本组先行游离后方及前方间隙，利用前后间隙会师的办法来确定侧方间隙所在，且游离输尿管时注意保护输尿管腹下神经平面，避免了Puntambekar 等采取的手术方式中直接进行侧方游离，在盆丛神经辨认不清条件下导致的误损伤，故盆丛神经保护相对更好。

综上所述，腹腔镜后盆腔脏器切除安全可行，但应严格掌握手术适应证，推荐术前MRI 检查预先判断R0切除的可能性，新辅助放化疗和多脏器联合切除仍然是T4b直肠癌获得长期生存的关键。腹腔镜后盆腔脏器切除术安全性、病理学结果及近期疗效尚可，但远期疗效仍需更多临床研究进一步评价。