新型冠状病毒肺炎疫情期间造口患者管理策略——基于长海医院接诊数据

邱群，楼征，董金玲，于冠宇，张卫，徐洪莲

海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

新型冠状病毒（COVID-19）自2019 年12 月在湖北武汉爆发以来，迅速向全国蔓延。2020 年1 月20 日，国家卫生健康委员会将该疾病纳入乙类传染病并按照甲类传染病进行防控。截至2020 年2 月14日24 时，全国累计确诊56 873 例[1]。目前研究表明，COVID-19可通过无症状感染者传播，并已被证实可经飞沫传播与接触传播，同时在患者粪便、血液中已分离到病毒，粪口传播和气溶胶传播尚未除外[2]。武汉大学中南医院报道，新冠肺炎患者院内感染率超过41.3%[3]。鉴于无症状感染者的传染性及造口流出粪液的潜在危险性，在抗“疫”期间如何安全、有效地为造口患者进行护理工作，是亟需解决的重要问题。笔者总结疫情期间长海医院造口门诊接诊造口患者数据，提出在新型冠状病毒疫情期间造口患者的管理策略（图1），供同道及患者参考。

1 疫情期间造口患者来院就诊现状

1.1 一般情况

2020 年1 月31 日至2020 年2 月7 日长海医院造口门诊共接诊130人次（116例）造口患者，进行造口相关护理操作共58 人次（44 例），男性27 例（61.4%），女性17例（38.6%）；年龄24～89岁，平均（66.7±14.5）岁；回肠造口28 例（63.6%），乙状结肠造口7 例（15.9%），横结肠造口1 例（2.3%），尿路造口7 例（15.9%），双造口1 例（2.3%）；就诊时距离患者行造口术最短时间为6 天、最长为13 年。接诊患者较去年同期255 人次（218 例）明显减少，造口护理人数相较于去年同期117人次（110例）也明显减少。接诊患者中，大部分是上海本地患者，11例是春节期间未离开上海的外省市患者，5例是非疫区的外省市患者。

图1 新型冠状病毒肺炎疫情期间造口管理流程图（图片为作者原创）

1.2 疫情期间造口患者并发症及处理情况

2019 年春节期间（2019 年2 月11 日至2 月15日），共8次门诊。2020年春节期间（2020年1月31日至2020 年2 月7 日），共8 次门诊，44 例造口患者中有并发症患者14 例，并发症发生率为31.8%（见表1），造口渗漏状态10例（22.7%），最长造口袋使用时间达19 天。就诊患者中因并发症原因就诊的患者相较于去年同期（15.5%）明显增加。

表1 疫情期间长海医院造口门诊接诊造口患者并发症发生情况

1.2.1 造口袋渗漏及其造成并发症是造口患者就诊的主要原因 因造口袋渗漏及造成并发症就诊患者占比最多，该类患者比例增加与延迟就诊相关。58 人次的造口护理中，其中6 例患者造口袋佩戴时间＞7 天。同时，因春节放假后疫情爆发，造口患者底盘使用时间普遍延长，最长使用达19天，超过1/2的底盘皮肤被大便浸渍，浸渍处皮肤发红、破溃。对该类患者，笔者在处理过程中采用改用凸面底盘、改用二件式造口袋、加用腰带等方式进行预防。1.2.2 造口相关急症需及时发现并干预 造口回缩常导致梗阻，针对评估后梗阻风险大的患者及时进行干预，禁食、补液，有手术指征的及时外科手术。造口出血需评估出血原因、出血量，轻症者可予压迫止血或硝酸银烧灼止血，并指导患者指压止血。造口术后黏膜水肿患者，建议患者卧床休息，必要时用50%硫酸镁溶液湿敷。笔者所在医院严格进行来院患者筛选，同时制定流程为确需紧急处理的患者提供帮助。

1.2.3 对新增造口患者多渠道加强健康教育 新增造口患者及照护者因更换流程不熟、对新发情况陌生、需拆除支撑棒等原因，往往需来院进行学习和处理。同时，因隔离等原因不方便来院就诊的，笔者团队根据患者需要，进行电话、微信、互联网等形式接受咨询，解决患者问题。部分取支撑棒患者可以经过细致筛查排除COVID-19感染后，来院进行拆除或延期拆除。

2 疫情背景下医护人员防护要点

2.1 严格进行患者及家属就诊前测温和流行病学筛查

患者来院就诊时严格按照医院规定，有以下五种情况中的一种以上时应引导其到医院指定地点就诊：（1）挂号前测试体温，手持式测温枪测定额部及腋温复核37.5℃及以上；（2）两周内有湖北地区或其他有本地病例持续传播地区的旅游史或居住史；（3）两周内曾接触过来自湖北省或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）身边人有聚集性发病，或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联；（5）其他可疑不适症状。患者及陪同人员均需全程戴口罩，仅限一名家属陪同就诊，入院要求同就诊患者。

2.2 加强造口护理治疗室防护要求

开诊前通风、紫外线照射消毒、消毒液喷洒桌面，就诊时做好“一人一诊室”，防止交叉感染。造口护理操作时“一人一床单”，避免接触前一个患者污染的床单而发生接触性交叉感染。考虑到对患者进行相关操作时，平卧位的患者往往抬起头看操作，常导致口罩移位，减低防护效果，医护人员操作时要注意检查患者体位，时刻加强防护。

2.3 加强对工作人员防护

造口护理操作者需二级防护，穿戴外科口罩、工作帽、防护服、护目镜、鞋套、手套。使用防护用具期间不得离开诊区，不得进入工作人员休息区。因考虑到在感染患者的粪便可能有新型冠状病毒存在，所以操作时戴双层手套。医用外科口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被造口排泄物污染时应及时更换。操作中发现患者异常时及时转诊。如流行病学调查为高危患者又需紧急造口处理的，操作者则采取三级防护措施。建议2人同时出门诊，1人负责操作，1人进行文书处理、发放造口用品，严防交叉感染。

2.4 开展在线指导，减少直接接触

疫情期间，医院组织造口治疗师开设在线门诊，并将在线指导的信息对外公布，对手术后在疫区或居家隔离不能到医院就诊的造口患者或家属实施造口护理、并发症的处理等在线指导。对于出院后早期造口患者，疫情期间这些患者不方便外出就医，可通过电话回访了解造口患者的具体情况，给予具体的指导。对于电话描述欠具体清晰的并发症情况，可以将患者或照顾者加入微信群，通过微信发送造口照片，造口治疗师进行并发症的评估，提出可行的解决方案。

3 疫情背景下对造口患者加强健康教育

新型冠状病毒肺炎目前仍在流行，全国大部分医院暂未全面放开收治患者，多数患者所在地区因隔离管控不便外出。针对以上现象，笔者就如何加强突发公共卫生事件背景下不便来院就诊的造口患者的健康教育管理提出建议，具体如下：

3.1 加强自身防护，避免交叉感染

3.1.1 免疫低下者对疫情的防护 造口患者多数为肿瘤术后患者，部分患者在疫情期间仍在接受放化疗，属免疫力低下人群。建议：勤洗手，注意手卫生；房间内2人以上要戴口罩，外出时戴医用外科口罩；与他人保持1米以上距离，避免前往人员密集区域和空间密闭场所；保持室内空气流通；开窗后每天在阳台上活动2次，每次30 min；做好保暖，避免受凉；保证充足的睡眠，饮食上注意增加营养，宜补充高蛋白、低盐、低脂饮食，适量进食新鲜的蔬菜、水果，少食多餐，适量补充维生素、微量元素等。

3.1.2 减少造口排泄物的接触 因目前可以在患者粪便中发现COVID-19病毒，尚未排除该病毒的粪口传播可能。照护者应尽量减少对排泄物的接触，更换造口袋时选择宽敞房间，戴手套和口罩、穿围裙罩衣，患者取平卧位或半卧位，当患者排泄物不停流出时应快速擦净造口，避免被污染，有排泄物喷溅污染后及时更换防护用品。废弃造口用品塑料袋扎牢后丢弃，更换造口袋后用流动水洗手，及时开窗通风。

3.2 科学护理，避免并发症发生

3.2.1 避免造口袋渗漏 造口袋渗漏是术后早期照护者经验不足时的常见问题，常易导致造口相关皮肤疾病，近期接诊患者中因造口袋渗漏就诊的占22.7%。针对这一问题，笔者根据既往造口护理经验，建议：（1）每天至少检查2次造口患者的造口袋及底盘：二件式造口袋与底盘是否扣牢；底盘有无浸渍，如浸渍的底盘发白且靠底盘边缘时应及时更换；（2）腰带松紧度适宜，忌太松；（3）患者坐位凳子不宜低，避免底盘处皮肤皱褶，底盘渗漏；（4）排泄物稀薄时，应增加排放次数；造口袋无渗漏时也应定期更换。

3.2.2 注意造口袋更换时间，并增加储备量 造口袋一般建议每3～5天更换一次，使用时长不超过1周。出现造口或周围皮肤并发症的患者，应按专业人员的建议更换，避免因自行延长佩戴时间加重造口并发症的风险。我院数据记录显示疫情期间有62人次单纯来院购买造口用品，因来院就诊风险较大，建议为患者增加造口用品的购买量。造口用品购置后应放置在阴凉处并尽量集中放置方便使用，不能放冰箱冷藏或接近热源。

3.2.3 掌握来院就诊指征 一般情况下造口患者不需要急诊就医，考虑到疫情期间部分开设造口门诊的医疗机构同时开设有发热门诊，故而基于WCET造口护理口袋指南（造口及造口周围问题的解决方案），笔者提出造口患者来院就诊指征包括：（1）造口处流血按压无效；（2）造口脱垂黏膜颜色发紫或发黑并伴有腹痛、呕吐且造口无排泄物；（3）造口旁疝伴有发热、腹痛、呕吐且造口无排泄物；（4）造口狭窄长时间无排泄物；（5）造口底盘一天内多次发生渗漏；（6）造口周围皮肤明显发红、疼痛、破溃；（7）造口腹泻长期存在伴有脱水、尿少、电解质紊乱等情况。

3.3 接受医学处理造口患者的注意事项

3.3.1 接受综合治疗者 化疗、放疗、靶向治疗患者到医院进行相关治疗要注意加强防护，避免交叉感染。该类患者往往容易出现造口周围皮肤并发症，放疗期间注意保护局部皮肤，出现疼痛或瘙痒时应及时与放疗科医务人员联系，避免发生放射性皮炎，忌挠抓皮肤。造口底盘撕除时动作轻柔，避免损伤造口周围皮肤。血小板计数下降者应注意有无造口出血，一旦出血则洒护肤粉并压迫止血，无效者尽快就诊。若化疗后出现排泄物量增加，当24 h超过1 000 mL 时应补充等渗液体，伴有口渴、尿少时建议就医。靶向治疗患者应注意有无皮疹出现（需要指出的是造口底盘下皮肤也易出现痤疮样皮疹），患者出现皮疹后应至皮肤科就诊，更换造口袋时配合涂抹皮肤科用药，停留10 min 后再清洗皮肤，粘贴造口底盘。

3.3.2 等待造口还纳手术者 对于因疫情原因延期收住院行造口还纳手术的待床患者，建议由手术医师电话联系患者，告知推迟手术期间的注意事项，并进行心理疏导，缓解造口还纳患者的焦虑紧张心理。提醒造口患者知晓就诊医院的相关开诊信息，待疫情平稳后尽早入院行还纳手术。出现严重并发症（如造口回缩等）的患者，为避免发生肠梗阻等情况，应尽快联系手术医师，及时行还纳手术。

在新型冠状病毒肺炎疫情期间，造口患者应注重加强个人防护，出现特殊情况时应及时寻求医务人员帮助，照护者同样需要增强防护意识。医务人员在此期间可通过网络、电话、面诊等途径了解患者造口及全身健康状态，结合患者个人情况指导进一步的医学处置，必要时予以患者心理疏导，为继续维持与提升造口患者生活质量共同努力。