腹腔镜改良柱状切除术与传统Miles术在中低位直肠癌的应用效果比较*

胡明超，顾建春，许华，杨晓东，俞文渊，袁雄，赵奎，刘利峰△

1 南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科 江苏苏州 215228

2 苏州大学附属第二医院胃肠外科 江苏苏州 215200

直肠癌是我国目前发病率较高的一种恶性肿瘤，并且以中低位多见，占70%～75%[1]。自从Miles[2]提出腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）以来，该术式被作为治疗中低位直肠癌的金标准使用至今。但是APR 存在许多并发症以及不足，比如会阴伤口的感染、长期不愈合、裂开，导致患者的生活质量降低。此外，直肠远端系膜的缩小，会在TME 原则下的解剖游离过程中导致手术标本形成一个狭窄的腰部，我们称之为外科腰，它的存在会导致环周切缘阳性率（circumferential resection margin，CRM）升高，也增加了术中解剖时肠管穿孔的风险，并且导致直肠癌术后局部复发率（local recurrence rate，LRR）增高[3]，最后导致患者的生存率降低。

针对APR 术式术中容易穿孔、CRM 阳性率高、术后局部复发率高等缺点，Holm 教授提出了柱状切除（cylindrical APR，CAPR）[4]，该手术方式相对于传统的APR 手术的区别主要在于会阴手术部分，术中需要将患者原本的手术体位由截石位改为俯卧折刀位，并切除肛管、肛提肌群、周边脂肪组织、直肠系膜以及部分尾骨，如此一来扩大了手术范围，避免了“外科腰”的形成，让手术标本成为一个圆柱体，从而降低了CRM 的阳性率，有助于从根本上降低患者术后的LRR，最终提高患者的生存率。但CAPR是一把双刃剑，它在降低复发率的同时也造成了比传统手术更大的创伤，其中会阴部分切除多，导致缺损大，盆底重建成为一个的重要课题，若直接缝合关闭会阴切口，则有导致会阴疝等并发症的可能。近年国内有学者针对盆底重建展开研究，在术中置入组织再生修复材料，并且获得了相对较低的会阴并发症发生率[5]，但尚未能广泛开展，所以这依旧需要外科医师进一步探讨。针对此，我们提出了一种新型改良柱状切除手术，根据肿瘤的位置，选择性地切除肛提肌群范围，最大限度地减少因手术造成的盆底缺损，从而降低并发症的发生率，能提升患者的生活质量，并且无需在盆底放置补片等材料，现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年2 月至2016 年6 月于苏州大学附属第二医院胃肠外科及南京医科大学附属江苏盛泽医院普外科行腹腔镜传统Miles术或腹腔镜下经腹会阴联合改良柱状切除术的98 例中低位直肠癌患者临床资料，根据手术方案的不同，分为对照组（n=44，行腹腔镜传统Miles 术）与观察组（n=54，行腹腔镜下经腹会阴联合改良柱状切除术）。两组患者术前均经肠镜及病理确诊，无合并症或影像学提示的转移情况，术前均告知手术方式，并签署知情同意书。两组基线资料比较，差异均无统计意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 按照腹腔镜传统Miles 术常规要求进行手术。

1.2.2 观察组 腹腔部分：进入腹腔后首先完成常规探查，了解肝脏和盆腔情况及有无肿瘤广泛转移等，确认无明显转移后沿着Toldt's 间隙遵循全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）原则进行分离，以Hom-lock 夹闭肠系膜下血管并清扫253组淋巴结，而后沿着直肠两侧向盆腔方向继续游离，完整切除邓氏筋膜，继续向下分离至肛提肌裂孔，若肿瘤为偏心性生长，则完整切除该侧肛提肌，保留对侧，若肿瘤呈弥散性生长或占据整个肠管，则完整切除双侧肛提肌，以此最大程度地保证安全的环周切缘（如图1），全程注意保护输尿管和盆腔自主神经。会阴部分：荷包缝合肛门，切口前后端分别为会阴部中点和尾骨尖，切除肛门及其周围直径约5 cm 的皮肤、肛门括约肌、坐骨直肠窝内脂肪（此处因肛提肌已于腔镜下离断，分离难度下降，如图2），在直肠后方与腹部手术组会师，由后及前分离，在直肠前壁保护前列腺（女性为阴道后壁），避免损伤，若发现存在肿瘤侵犯情况，则一并予以切除，而后以可吸收线缝合剩余组织。最后由会阴切口移除标本，呈圆柱状（如图3），腹盆腔分别放置引流管一根，缝合肛门并于腹部行单腔造口。

1.3 观察指标

两组手术住院期间的相关指标：包括手术时间、术后进食时间、腹腔引流管拔除时间、导尿管拔除时间、住院时间、术后（如出血、尿潴留、性功能障碍等）及会阴并发症，其中，在手术后6个月使用中国早泄患者性功能评价量表（Chinese index of sexual function for premature ejaculation，CIPE）和女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）量表分别对男女性患者进行性功能评估，所有患者在术前均无性功能异常。

图1 腹腔镜下切除肛提肌

图2 离断肛提肌后进行会阴部手术所见

图3 手术标本大体观

1.4 术后随访

随访截止到2019 年8 月，观察记录术后局部复发情况。随访形式为电话及门诊，复查内容包括CT、血常规、肝肾功能及肿瘤指标，其中局部复发指根治性手术后，在原发肿瘤切除部位的周围、组织、或系膜以及淋巴结或吻合口与切除肿瘤同源的肿瘤再发[6]，以CT及肠镜病理活检确诊局部复发。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用（xˉ±s）表示，采用t检验比较；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用（n）表示，采用χ2检验或校正χ2检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标

两组手术时间、术后进食时间、拔除引流管时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组留置导尿管时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 术后情况

两组术后尿潴留、切口感染发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组术中穿孔率、术后性功能障碍发生率、并发症总发生率及标本CRM阳性率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。患者随访8～30个月，中位随访时间为10个月，两组术后局部复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 两组手术相关指标比较

3 讨论

表3 两组术后情况比较n

低位直肠癌定义为距离肛缘＜5 cm或距离肛管直肠交界处＜3 cm 的肿瘤[7]。在直肠下部系膜逐渐变小，最后在括约肌顶部消失，术中遵循TME 原则的分离过程因“外科腰”的存在而容易造成CRM 阳性率高和术中肠管的穿孔[8]。金英虎等[9]研究指出直肠癌术后若CRM 呈阳性，则局部肿瘤复发率可高达20%，而CRM 的高阳性率恰恰是造成中低位直肠癌术后容易局部复发的主要原因。柱状切除术因为扩大切除范围，远离了“外科腰”处的肠管，因此可以很好地降低术中肠管的穿孔率和术后CRM 的阳性率，从而降低了肿瘤的局部复发率。本研究中观察组具有更低的术中穿孔率及CRM 阳性率，体现了柱状切除术的应用优势，但是两组LRR 相近，可能与随访时间较短有关。

但是，柱状切除术也有很多无法避免的缺陷。首先，开放手术创伤比较大，术后恢复慢，并且术中全身麻醉状态下需要变换患者的体位从截石位为俯卧折刀位，增加了意外损伤的可能性。其次，会阴部分手术创伤较大，并且因相对狭小的视野限制，容易损伤盆腔内神经和血管从而造成相关的并发症；会阴部缺损过大，容易引发会阴切口裂开、盆底腹膜裂孔疝、因腹腔内肠管下垂至盆腔而引发肠梗阻等一系列并发症[10]。因此盆底重建就变得非常重要，直接缝合皮肤和皮下组织适用于盆底缺损不大的病例，有一定的局限性，后来有研究者提出在盆底放置由天然生物组织材料作为支架的ADM 补片，需要由普外科医师和整形外科医师同时进行手术[11]，之后逐渐演变成臀大肌肌皮瓣修补、腹直肌肌瓣移植重建术和生物材料盆底修复术[12]，我们相信随着微创技术与医用材料的进一步发展，直肠癌患者术后会阴并发症会越来越少。

国外曾有应用腹腔镜微创技术进行ELAPE 手术的报道，但未能成功在镜下切除肛提肌[13]，也有研究显示在达芬奇机器人辅助下进行肛提肌切除是可能的，并具有较好的环周切缘和病理结果[14]。本研究中完成的改良柱状切除在腹腔镜下严格遵守TME 原则分离直至肛提肌裂孔，并根据术中所见每个患者不同的情况选择肛提肌离断的部位和范围，在助手的协助暴露下可以完整切除肛提肌。若肿瘤位于左右两侧，则完整切除肿瘤侧的肛提肌，保留对侧肛提肌；若为肠管内弥漫生长则完整离断两侧肛提肌。这一步骤相比传统手术扩大了会阴的切除范围，并且降低了CRM 阳性率。术中无需变换患者体位，减少手术时间的同时也避免了全麻状态下体位变换过程中对患者造成的损伤，此种手术方式造成的会阴缺损不大因而不易造成会阴疝，故可直接缝合皮肤和皮下组织，无需进行盆底重建。除此以外，我们在腹腔镜下完成直至肛提肌的分离步骤，以此来避免会阴部手术时由于术野限制造成的盲目分离，此举有利于保护男性精囊腺和前列腺处血管神经以及Denonvilliers 筋膜处的自主神经。而进行会阴部的手术时因已在腔镜下离断部分或全部肛提肌而得以简化，术野暴露理想，提升手术安全性的同时也大大简化了手术步骤。在本研究中，我们发现此改良术式与传统Miles术比较，住院时间、腹腔引流管留置时间相近，与曹晓丽等[15]的研究结果类似，此外，前者未增加手术时间、未延迟术后进食时间。

曾有研究指出直肠癌多数的CRM 阳性发生在直肠前壁，并可直接导致术后的局部复发，因此ELAPE 更适合直肠侧方或后方的肿瘤[16]。这也是本改良术式无法避免的不足，因会阴切除范围有限，若肿瘤位于前后壁或已突破浆膜层并广泛侵犯周围组织，则仅切除肛提肌可能无法得到较好的手术疗效。有国内学者的研究结果显示术前新辅助放化疗会增加直肠癌术后会阴伤口并发症的发生率[17]，本研究观察组中2例接受术前新辅助治疗的患者在术后发生了会阴切口的裂开，后经长期敞开换药后二次缝合。此外，本研究的局限之处在于纳入研究的病例数量相对较少，我们会在今后的研究中继续扩大样本量，以此为临床治疗提供更有意义的数据参考。

综上所述，腹腔镜改良柱状切除术手术安全性良好，相比与腹腔镜Miles 术可降低术中穿孔率与CRM 阳性率，也可减少术后并发症发生，对符合手术适应证的患者可获得较为满意的效果，但对患者远期疗效的影响需要进一步研究。