1例腹膜后脓肿漏诊盲肠癌病例报告

马梦飞，蔡强，喻智勇，高则海，马铎，向安东，蒋龙

云南省第二人民医院普通外科二科 云南昆明 650021

腹膜后脓肿指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染，是腹膜后位器官尤其是腹膜后位空腔脏器因损伤、穿孔、炎症等继发感染所引起的严重并发症。盲肠癌属于结肠癌的一种，在结肠癌中发生率较低，因缺乏特征性临床表现，其漏诊、误诊率高，当癌肿发生破裂穿孔感染时炎症也可波及腹膜后间隙，临床上盲肠癌少见，易被脓肿症状掩盖。本文报告1例腹膜后脓肿漏诊盲肠癌患者的诊治情况如下。

1 临床资料

患者女性，50 岁，因“反复右侧后腰背部疼痛15月”于2019年4月3日入院。患者述于2018年1月5日始无明显原因及诱因出现右侧后腰背部疼痛，呈阵发性隐痛，反复发作，每次大约30 分钟，行走时可加重，余无特殊不适，当时未予特殊处理，3日后未见好转遂于当地县医院就诊，行胸部平扫+全腹平扫+增强CT（2018年1月8日）提示：右下腹及右侧腹壁、腰大肌、髂腰肌、髂肌占位，考虑炎性病变，累及升结肠可能（如图1），诊断“右下腹后腹膜脓肿”。2018 年1 月11 日在该院全麻下行“剖腹探查+腹膜后脓肿切开引流术”，术中见：阑尾回肠后位，周围网膜组织明显粘连，右侧后腹膜上至右肝下、下至右侧髂骨可触及一纵行长约10.0 cm 的腹膜后肿块，切开后腹膜脓肿可见脓液溢出，量约300 mL，探查余腹腔内组织结构未见明显异常，脓腔留置引流管后关腹，手术顺利。术后脓液培养提示：少量凝固酶阴性葡萄球菌生长。积极予以敏感抗生素抗感染、补液、控制血糖、调节胃肠功能等对症治疗，2018年1月17日复查全腹平扫CT：后腹膜脓肿引流术后改变，病变范围较前减小（如图2），住院期间肠镜检查未见明显异常，后病情逐渐好转出院，出院诊断：1.腹膜后脓肿；2.2 型糖尿病。2018年7 月25 日因右侧后腰疼痛难忍返该院局部清创引流1次后好转出院，诊断同前。其后仍间断有右侧后腰背部疼痛，因病情迁延未愈来我院就诊并收入我科。病程中，患者无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无里急后重、血便，无腹部包块、大便习惯改变等不适，精神、食欲、睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史：10 年前因肠梗阻于当地人民医院住院保守治疗后好转出院（具体不详）；糖尿病2年余，目前规律使用二甲双胍治疗，未监测血糖；否认其余特殊病史。

图1 右下腹及右侧腹壁、腰大肌、髂腰肌、髂肌占位炎性病变

图2 后腹膜脓肿引流术后改变，病变范围较前减小

入院后查体：体温36.9 ℃，呼吸20次/分，脉搏88 次/分，血压121/69 mmHg。腹部平坦，腹部正中可见一长约15 cm陈旧手术瘢痕，愈合良好，右后腰部可触及大小约5 cm×6 cm包块，质韧，有压痛，边界尚清，移动度差，右下腹可见一大小约6 cm 破溃伤口，少量脓性渗出液；右中下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。入院后下腹部MRI 示：回盲部区及右侧髂骨翼周围弥漫脓肿，右侧腹部广泛弥漫受累表现（如图3）。结合病史、临床表现及相关辅助检查诊断为“慢性后腹膜脓肿，糖尿病”。2019年4月9日在我科全麻下行后腹膜脓肿切开引流+腹壁组织活检术，术中见：皮下脂肪组织及肌肉质地硬、脆，层次不清楚，严重水肿；腹壁下可见直径约3 cm 窦道，与后腹膜相连通。由窦道向上可见巨大空腔，至右侧肋骨下缘，长约30 cm，宽约10 cm，充满黏液样物质，留取部分送培养+药敏检查，未培养出细菌，皮下组织送病检，彻底清创冲洗后留置引流管关腹。术后病检提示：（后腹膜组织）黏液腺癌，请结合临床查消化系统及生殖系统有无肿瘤；特殊染色Ag：（+）（如图4）。术后复查肠镜提示：（1）盲肠腹腔瘘；（2）回盲瓣呈炎性改变。进一步查肿瘤标志物检测：癌胚抗原53.48 ng/mL。综合评估病情，考虑盲肠癌可能，于2019 年4 月23 日在全麻下行盲肠癌姑息性切除+肠粘连松解+腹腔引流术。术后病检：盲肠癌并周围侵犯，中分化腺癌（含黏液腺癌）侵犯肠壁全层并突破浆膜达系膜（肿瘤总积约5 cm×3 cm×3 cm），肿瘤细胞增殖能力极强（如图5）。术后恢复良好，无明显不适，于2019 年5 月10 日出院，出院诊断为盲肠癌（T4bNxMx），在身体条件许可下返院于2019年5 月20 日开始行“FOLFOX4 方案”化疗，化疗至今无特殊不适症状，并规律随访。

图3 回盲部区及右侧髂骨翼周围弥漫脓肿

图4 后腹膜组织病理所见

2 讨论

腹膜后脓肿是指发生在腹膜后间隙的局限性化脓性感染，由于其解剖结构的限制，腹膜后感染和化脓容易扩散，一旦发生则情况严重[1]，患者年龄多在30～60 岁。感染多来自部分或全部位于腹膜后的脏器，主要有5个方面的来源：（1）继发于腹腔内的疾病，最常见的是腹膜后阑尾炎穿孔、结肠癌、外伤穿孔等在腹膜后前腔积脓[2]；（2）继发于腹膜后器官的疾病，如急性胰腺炎、肾周脓肿、腹膜后化脓性淋巴结炎；（3）继发于脊柱或第12 肋的感染；（4）盆腔腹膜后腔脓肿，常与直肠、前列腺和女性盆腔器官的感染有关[3]；（5）血行感染，临床表现全身中毒症状较重，多数患者有发热、腹痛、腹胀，但无明显的腹膜刺激征，相当一部分患者病情隐匿。近20 年来，我国肠癌患病率明显上升，盲肠癌属于结肠癌的一种，发病位置在回盲区，临床较为少见，Lyss[4]报告显示在5 万例阑尾检查中仅检出盲肠癌59例。陈孝平[5]认为，盲肠癌具有生长速度相对缓慢的生物特性，且盲肠肠腔较大，这就使癌灶在出现典型症状之前要经过较长的时间，往往出现并发症时才被发现。早期主要表现为腹痛、贫血、腹部包块、大便习惯改变，缺乏特征性，易误诊为急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠穿孔等疾病，而在盲肠癌晚期，除了典型的右半结肠癌表现外，还可合并右下腹腹壁包块、脓肿、局部溃疡等[6]。

回顾分析此病例，患者为2型糖尿病患者，回溯病历资料发现外院初次手术住院期间入院时糖化血红蛋白为11%，考虑患者既往血糖控制情况欠佳。外院诊治过程中，初次手术治疗期间予以脓肿针对性处理后好转出院，当次住院期间复查肠镜未见明显异常，未充分了解病史及进一步明确病因，结合患者血糖情况，二次手术时考虑因糖尿病控制不佳再次形成脓肿，仍未进行后续的肠镜及肿瘤标记物水平动态追踪。患者来我院就诊时，已时隔外院二次手术约8个月，疾病在进展，最终在我院确诊。患者入住我院后，结合该次手术前后检查结果，考虑该患者为盲肠癌癌肿压迫阑尾管腔、淋巴及血管，妨碍阑尾正常引流，同时肠道菌种发生改变继发急性阑尾炎并穿孔后形成腹膜后脓肿，盲肠癌间接导致腹膜后脓肿。但需要指出的是，该患者病程中无腹部包块、贫血、大便习惯改变、消瘦等临床表现，加之此前未接受肠镜动态追踪，给疾病确诊带来了阻碍，这与盲肠癌早期缺乏特征性临床表现有关。

基于本病例，建议对于腹膜后脓肿患者，特别在一次术前检查未得出较为确切病因时需要考虑疾病被掩盖的可能，需要警惕有无可能是少见病、罕见病所致，在予以脓肿针对性处理后，即时或随后应进行有针对性的疾病管理、追踪和（或）随访，定期复查相关检查，以进一步明确病因，为疾病早诊早治提供有利条件。此外，若在术中发现与术前检查资料信息内容不符时，采取术中冰冻检查协助诊断也有积极的作用。