134例腹部无辅助切口经造口取标本的直肠癌前切除术（造口借道NOSES手术）近期疗效分析*

杨明，陈海鹏，张麟，马晓龙，关旭，赵志勋，卢召，胡茜玥，姜争，郑朝旭，刘骞，刘正，王锡山

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科 北京 100021

结直肠癌的发病率及死亡率在全球呈上升趋势，我国属直肠癌高发区域[1-2]。直肠癌手术的保肛问题，一直以来都是结直肠外科治疗领域的热点问题。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜直肠癌手术广泛开展，取得较好的治疗效果[3-4]。吻合口漏是直肠癌低位前切除术的严重并发症，不仅增加住院时间及住院费用，甚至危及患者生命。男性、肥胖患者、骨盆狭窄、术前同步放化疗、超低位吻合等因素进一步增加了其发生率。有研究表明，预防性回肠造口不能减少吻合口漏的发生，但可以改善吻合口漏患者的临床症状，降低二次手术概率[5-7]。NOSES 手术保证结直肠肿瘤的根治性，同时具有突出的微创效果，可称为“微创中的微创”[8]。本研究团队依据NOSES 的理念，结合腹腔镜直肠癌前切除术同时行回肠预防造口的实际情况，在国内首先提出“造口借道NOSES”的概念，其定义为使用腹腔镜器械、TEM 或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，包括肿瘤的切除、区域淋巴结的清扫、系膜裁剪及裸化、消化道重建等一系列操作，标本取出时，借道于必要切口，如回肠保护造口切口、多脏器切除切口（如直肠癌联合肝转移瘤切除手术），完成标本取出，这一类手术体现了NOSES 减小手术创伤、使患者最大限度获益的潜在优势。本文将本单位134例接受造口借道NOSES 手术的直肠癌患者现有临床资料总结分析，并进一步追踪其对造口还纳手术的影响，探讨此种术式的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究回顾性分析2016年1月至2019年12月于中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科就诊，并行腹部无辅助切口经造口取标本的低位直肠癌前切除术（造口借道NOSES 手术）患者的临床资料。其中，男性91 例，女性43 例，中位年龄59.0（51.3，65.0）岁，临床病理资料见表1，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前病理确诊为原发性直肠癌；（2）组织病理学证实为腺癌；（3）术前MRI 及CT 未提示肿瘤侵犯邻近器官或远处转移。排除标准：（1）开腹手术或急诊手术患者；（2）行腹腔镜直肠癌前切除术，非一期回肠造口术患者。

1.3 一期行预防性末端回肠造口术指征[5-7,9]

（1）70 岁及以上、男性、肥胖、营养不良；（2）术前伴有严重基础疾病（如，糖尿病控制不佳）；（3）术前伴有不完全性或完全性肠梗阻，肠道准备不充分；（4）术前行新辅助放化疗或应用免疫抑制剂；（5）术中危险因素（骨盆狭窄者、应用腔镜下直线切割闭合器切割闭合远端直肠≥3次者、注气注水实验阳性、吻合后切割圈不完整等）；（6）超低位吻合（吻合口位置距齿状线上方2 cm以内）。

表1 本组患者的临床病理资料 n（%）

1.4 回肠造口还纳指征

（1）全身基本情况可耐受手术；（2）完成术后辅助化疗后或化疗期间停药满3周，还纳时间一般为术后3～6 个月；（3）术前影像学检查提示未见局部复发或远处转移；（4）术前肠镜提示吻合口无狭窄，或存在吻合口狭窄经治疗完全治愈。

1.5 手术方法

1.5.1 造口借道NOSES 手术准备 患者全麻后取改良截石位。常规术区消毒后，采用五孔法放置腹腔镜Trocar，包括：脐部10 mm 镜头Trocar 孔，右下腹（脐与右髂前上棘连线中外1/3偏下处）12 mm主操作Trocar孔，以及右腹（脐右侧10 cm）、左下腹（与右侧孔对称）、左腹（与右侧孔对称）的5 mm辅助操作Trocar孔。常规腹腔镜进腹探查，了解腹腔内其他脏器有无明显异常、有无腹水，以及原发肿瘤情况。

1.5.2 组织游离及淋巴结清扫 以中央入路，切开乙状结肠系膜与后腹膜融合部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹，注意保护盆腔自主神经，清扫系膜根部淋巴脂肪组织，高位结扎切断肠系膜下动、静脉（图1），向下方锐性分离直肠后间隙（图2），注意保护下腹下神经及盆丛；沿Toldt's间隙向外侧游离，注意鉴别及保护左侧输尿管及生殖血管。沿乙状结肠系膜左侧根部与降结肠旁沟侧腹膜融合部处切开，充分游离近端结肠，必要时可行降结肠脾曲的游离，按TME 原则分离直肠，在肿瘤下缘预切线裸化直肠远端，应用直线切割闭合器，闭合切断远端肠管，碘伏纱条消毒断端，全腔镜下裁剪裸化乙状结肠系膜，在近端预切线应用直线切割闭合器，闭合切断近端肠管，完全离断标本，经主Trocar孔放置自制的保护套，将直肠切除标本及腹腔内所有纱布条一并放入套内，收紧保护套（图3）。

1.5.3 标本取出及消化道重建 选取右下腹预防性造口切口，置入切口保护套，在切口保护套及自制保护套“双套保护”下，严格按照“无菌无瘤”原则取出切除的直肠标本及腹腔内所有纱布条（图4），然后在近端肠管置入吻合头，重新建立气腹，进行直肠乙状结肠端端吻合（图5）。可以镜下缝合危险三角，加固吻合口（图6），经肛门注水、注气试验检查吻合口确认通畅、无渗漏及出血。留置腹腔引流管及肛管。

1.5.4 腹腔无瘤处理 （1）预防性无瘤措施：术后常规予3 000 mL 温蒸馏水冲洗腹盆腔；（2）治疗性无菌措施：术中判定为T4期的患者，给予术中常温灌注化疗，严格控制和防范腹腔感染、腹腔肿瘤种植、切口种植转移的发生。

图1 高位结扎切断肠系膜下动静脉

图2 向下方锐性分离直肠后间隙

图3 将切除标本及纱布条放入自制切口保护套内

图4 取出直肠标本及纱布条

图5 直肠乙状结肠端端吻合

图6 缝合危险三角

1.5.5 回肠造口 选择右下腹取标本的切口，用可吸收缝线前后鞘间断缝合4～6 针固定回肠，完成回肠造口术，如果右下腹切口较大，需要用可吸收缝线间断缝合1～2 针，缩小切口，预防造口旁疝的发生。一期开放造口。

1.5.6 术后镇痛 术后常规给予舒芬太尼150 μg配置止痛泵微量泵入，右下腹取标本的切口及Trocar孔给予0.5%罗哌卡因局部浸润麻醉。

1.5.7 回肠造口还纳手术 全麻后取仰卧位。常规术区消毒后，可吸收缝线的一根连续或多根间断关闭回肠造口，沿预防造口取梭形切口，逐层入腹，避免损伤回肠导致回肠造口破裂污染切口，裁剪回肠系膜，应用直线切割闭合器完成“功能性端端吻合”，可吸收线间断加固吻合口、关闭回肠系膜，逐层关腹。

1.6 观察指标

（1）造口借道NOSES手术临床资料，包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、肿瘤大小、术后可视切口长度、术后肛门排气时间、术后疼痛评分（术后第1、2、3 天），以及术后住院时间。（2）造口还纳手术临床资料，包括还纳间隔时间、还纳手术时间、切口长度、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间，以及术后疼痛评分（术后第1、2、3 天）。其中，疼痛采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定，0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.7 随访

对本组患者采用门诊复诊、电话及微信联系的方法进行随访。随访内容包括手术并发症，如切口感染、肿瘤种植等。此外，随访造口相关并发症情况，包括粪水性皮炎、造口旁疝等。

1.8 统计学分析

采用SPSS 16.0 统计软件进行数据分析。计数资料采用[n(%)]表示，计量资料采用M（QL，QU）表示。

2 结果

2.1 造口借道NOSES手术相关情况

134 例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。中位手术时间169.0（138.5，210.8）min，中位出血量30 （20，50） mL，中位右下腹切口长度4.5（4.0，5.0）cm，中位肿瘤大小4（3，5）cm，术后可视中位切口长度1.2（1.2，2.0）cm，中位术后肛门排气时间2（2，3）d，术后第1天中位疼痛评分3（3，3）分，术后第2 天中位疼痛评分2（2，2）分，术后第3天中位疼痛评分1（1，1）分，中位术后住院时间7（6，8）d。

2.2 造口还纳手术相关情况

截至2019 年12 月，共113 例患者完成还纳手术，其中在借道NOSES术后接受辅助治疗72例。还纳中位间隔时间215（149，284）d，2例间隔时间短于90 d，44例间隔时间为90～180 d，67例间隔时间长于180 d。中位手术时间79（63，97）min，根据腹膜粘连指数（peritoneal adhesion index，PAI）来判断，术中无粘连22例、轻度粘连81例、重度粘连10例。中位出血量20（10，20）mL，中位切口长度6（6，8）cm，中位术后肛门排气时间3（2，3）d，术后第1 天中位疼痛评分3（3，3）分，术后第2 天中位疼痛评分2（1，3）分，术后第3天中位疼痛评分1（1，2）分，中位术后住院时间6（5，7）d。

2.3 随访情况

截至2019 年12 月，134 例行造口借道NOSES 手术的患者均无失访。造口借道NOSES 手术后并发症：吻合口狭窄3 例，肠梗阻2 例，吻合口漏1 例，腹腔感染1例。造口相关并发症：粪水性皮炎23例，造口旁疝5 例，造口凹陷1 例。术后1 个月内无二次住院患者及死亡病例。二次还纳手术并发症：切口感染3 例，吻合口出血1 例。随访期间发现肝转移3例、肺转移1例，未见局部复发，未见发生腹腔种植及切口种植。

3 讨论

我国直肠癌发病率占大肠癌的70%，而中低位直肠癌在直肠癌中的占比高达70%～80%[10-13]。基于腹腔镜技术与NOTES理念，王锡山等[14-17]提出了腹部无辅助切口的经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），目前包括10 种术式，普遍适用于结直肠的各个部位[18]。NOSES 符合现阶段微创技术发展趋势，便于临床推广，目前已在全国多家中心得到了广泛应用[18-20]，取得良好的效果。直肠癌保肛术后吻合口相关并发症一直困扰着结直肠外科医师。其中吻合口漏的相关研究最为多见，吻合口漏可致严重后果甚至影响患者长期预后[21-23]。Trencheva等[13]报道吻合口漏发生率为3.1%～13.7%。关旭等[18]对79家医院718例结直肠肿瘤NOSES 手术患者资料进行回顾性分析，结果显示吻合口漏发生率为3.5%，吻合口漏的患者多为低位、超低位吻合保肛手术，影响吻合口漏发生的因素多样[24-25]。为了降低高风险人群术后吻合口漏、致死性并发症的发生，多选用预防性末端回肠双腔造口[5-7]。造口借道NOSES 巧妙借用预防性造口切口完成标本的取出及抵钉座的置入，无额外的辅助切口，在本组134 例接受造口借道NOSES 手术的患者中，手术时间、术中出血量控制良好，与已有报道数据接近[18,19-20,26]，美容效果满意（图7），且疼痛轻微，恢复快、住院时间短。此外，NOSES 手术的无菌操作一直是最具争议的话题[17-18]。在造口借道NOSES 中，在腹腔镜下完全切除标本，将切除的标本及纱条放入自制的保护套内，在切口保护套及自制保护套“双套保护”下，取出切除的标本及纱布条，利用上述方式有效保证了“无菌无瘤”，经随访观察本组资料目前未见局部复发、腹腔种植及切口种植发生，但长期的生存资料有待后续分析。吻合口狭窄的发生存在个体差异，有文献报道结直肠手术后吻合口狭窄发生率在4.6%左右[27]，本组资料吻合口狭窄3例（占2.2%），发生率低于既往报道，本中心多采用进口吻合器进行吻合，其组织相容性相对更好，这可能是吻合口狭窄发生率较低的原因。术后只有1例患者发生吻合口漏（占0.7%），可能与以下因素有关：（1）熟练掌握全腹腔镜技术，术中仔细操作，吻合流程规范，包括吻合前确定肠管血运情况、吻合口张力，吻合后行注气注水实验、对缝合危险三角进行加固缝合、留置肛管等；（2）结合患者术前辅助治疗及合并症的情况，合理把握回肠预防性造口指征。

在134 例患者中，共发生粪水性皮炎23 例（占17.2%），造口旁疝5例（占3.7%）。粪水性皮炎是回肠预防性造口术后最常见的并发症，这与回肠的生理功能有关。文献报道，伴有肠造口位置不当、周围皮肤不平整、排便出口肠黏膜低或平于皮肤会增加粪水性皮炎发生率[28]。通过合理选择造口位置、术中缝合造口时保证周围皮肤平坦、注意近端造口黏膜高于皮肤，以及术后对患者进行造口宣教、饮食指导等措施，可有效减少粪水性皮炎的发生。国内研究报道，回肠造口旁疝发生率为2.0%～16%[29]，国外文献报道则为1.8%～28.0%[30-31]。本组患者的造口旁疝发生率与国内外报道基本一致。值得注意的是，本组资料中的右下腹切口最大长达8 cm，过大切口固然会增加造口术后疝的发生率，因此，我们进行了针对性的干预，在切口的头侧应用可吸收缝线间断缝合1～2 针以缩小切口。在完成造口还纳手术的113 例患者中，还纳间隔时间长于180 d 的比例最高，术中见轻度粘连的比例最高，在还纳手术时间、术中出血量、术后出院时间方面较已有报道更加理想[32-33]。

关于造口借道NOSES 手术，笔者有几点经验与大家分享：（1）预防性回肠造口可令符合适应证的患者获益，但应该严格把握好适应证，减少患者不必要的身体损伤及经济花费[34]；（2）NOSES 手术操作简单易学、推广性强，目前已经在全球百余家中心开展，其核心技术是全腹腔镜操作，其中难点之一就是抵钉座的置入及连接杆的取出，需要手术团队有一定的腹腔镜操作基础和助手的默契配合，造口借道NOSES 手术可降低此项操作的难度，可为初期开展NOSES 手术的团队提供良好的过渡作用，利于信心的建立；（3）关于NOSES 手术“无菌无瘤”的问题的争议一直较大，但常规腹腔镜有关“无菌无瘤”的操作有时却被忽略，如直接经Trocar孔取出沾满血液的纱条，可能导致含有肿瘤细胞的血液返流回腹腔（图8），或直接经Trocar 孔取出清扫的淋巴结、肠管闭合端等其他组织（图9），且在经腹部切口取出标本的过程中难以避免会对切除标本造成挤压，增加了肿瘤细胞返流回腹腔的可能。本研究团队针对上述“无菌无瘤”问题，结合临床实践做出相应的改进：首先，不再经Trocar孔取出进入腹腔的纱条，将其与切除的标本一并放置于自制的保护套内取出；其次，单独切除的小型标本，也应在保护套的保护下经Trocar孔取出（例如无菌手套的拇指容纳部分可作为临时的保护套）；最后，常规采用腹腔镜下完全切除标本，在切口保护套及自制保护套“双套保护”下取出切除的标本及纱布条，常规予以腹盆腔冲洗，对于术中判定T4期的患者予以术中常温灌注化疗。基于上述操作的不断改进，令NOSES及相关手术的“无菌无瘤”操作得以更大程度实现。

图7 术后腹壁所见

图8 经Trocar孔取出纱条

图9 经Trocar孔取出组织

腹部无辅助切口经造口取标本的低位直肠癌前切除术（造口借道NOSES手术），巧妙借用腹壁预防性造口的切口完成标本的取出、抵钉座的置入。基于现有临床近期疗效资料可知，该手术方式在未增加手术难度的同时令“无菌无瘤”得以更大程度实现，且有助于减轻患者术后疼痛、加快康复进度，美容效果良好，此外，未增加术后并发症及还纳手术的难度，使患者在多方面获益。由此认为，该方法安全有效，在保肛手术中具有良好的应用价值，可供初期开展NOSES手术的团队参考。