经骶尾入路手术方式在肛门直肠外科的应用体会及文献复习*

董钰婧，张昶，樊志敏

1 南京中医药大学研究生院 江苏南京 210029

2 南京中医药大学附属南京中医院肛肠科 江苏南京 210001

目前临床上对于直肠后侧的病灶及肿物的手术入路的选择没有统一的标准，常用的手术入路方式有经腹入路、经会阴入路、经腹会阴联合入路，其中经会阴入路包括经阴道、经肛门、经骶尾部入路。经腹及腹腔镜手术游离病灶区域的手术空间小，操作难度大，易切除不完全；经腹会阴联合入路，术中需要更换体位，分步进行消毒，易致切口感染，且创伤较大；经阴道入路，对于直肠后侧的病灶有较大的局限性；经肛门手术将对直肠后壁带来破坏后需重建，不符合损伤控制的理念。相比之下，经骶尾部入路手术术野显露好、操作简易、安全性高，可较为灵活处理切口扩大及延伸，对肛门功能也有较好的保护作用。现将笔者团队采用经骶尾部入路手术治疗肛门直肠疾病的临床应用技巧与体会，并结合已有文献资料加以总结，报告如下。

1 关于骶尾部入路

手术时患者采用俯卧折刀位，用宽胶布将臀部向两侧牵拉固定。麻醉效果满意后，自尾骨尖体表投影向肛门括约肌，沿后正中线纵行切开皮肤、皮下组织。根据手术需要，可沿括约肌外侧延伸偏向左侧或右侧弧形切口（如图1）。此切口入路保护肛门括约肌，有效避免肛门括约肌损伤，可以保留手术后肛门括约功能。在术野暴露不够充分的情况下，可切断肛尾韧带，切除尾骨（如图2）及骶3以下的骶骨。必要时还可向骶骨两侧分离（如图3），进一步扩大术野。手术操作尽可能地小心分离、保护直肠后壁，该入路手术在腹膜外侧进行，不会造成腹腔内感染，手术风险得到有效控制，保证了此手术入路的安全性。肿物切除后，冲洗、止血。按解剖层次逐层关闭创面、留置引流管。切除尾骨、骶骨后，留有空腔。盆底肌关闭可能不能完全闭合，尽可能拉紧即可。

如果术中损伤直肠后壁，需用可吸收线修补浆肌层，包埋切口，防止术后肠瘘。

图1 切口位置示意

图2 切除尾骨

图3 骶骨两侧分离

2 手术相关注意事项

2.1 扩大手术术野

根据Shafik[1-2]提出的外括约肌三肌袢系统和单袢自制学说，即使术中去除尾骨、离断肛尾韧带，外括约肌浅部缺少了尾骨附着，但肛门周围组织对肛管及括约肌的固定作用，使得肛门功能、位置不会受到影响。术中为扩大术野，除了切除尾骨，必要时可切除部分骶骨，一般主张骶3 以下切开较为安全，因为骶骨切开存在损伤骶前静脉丛、骶正中动脉致大出血的风险以及损伤骶丛神经引起排尿困难、小便失禁的可能。切除肿物，特别是切除骶尾骨，向骶骨两侧分离之后，骶前残留的空腔较大，致使局部张力大、缝合困难，可留置引流管，接负压吸引并持续冲洗，缩小空腔，防止积血、积液诱发感染，影响创面愈合。

2.2 减少对组织血管的损伤

术中分离应仔细辨认正常组织与病变组织的间隙，沿间隙走行，创面清晰、出血少、损伤小。尤其是遇到肿物较大、位置较深或复发性的肿物，周围组织感染水肿严重致间隙不清，手术过程中用食指在肛门内引导很重要，一则可以托举肿物便于分离，二则在分离的后期防止直肠后壁的损伤（如图4），动作轻柔仔细，保证完整切除，保护直肠的完整性。直肠损伤感染严重、保守治疗无效者，需行乙状结肠造瘘。术中出血应及时缝扎或结扎。若肿物位置较高时，要警惕避免损伤髂内血管及骶前静脉丛。若条件允许，可先切断肿物的营养血管。术中提前缝扎或结扎血管，防止血管切断后回缩导致止血困难。

图4 食指在直肠内做引导

2.3 重建括约肌、直肠固有筋膜

骶尾部手术入路走行在括约肌上端，保护了肛门肌肉的功能。但是对于向肛侧延伸的肿物，必要时可切开肛门外括约肌。重建括约肌、直肠固有筋膜也是手术关键的一步。重建直肠固有筋膜对预防肠瘘的形成有重要作用；重建括约肌可以对修复的直肠后壁进一步加固支持。肠壁切口一定要全层间断内翻缝合，黏膜不可外露，即黏膜进黏膜出，线结扎在肠腔内。再在浆肌层结节缝合加强。仔细辨认直肠固有筋膜两侧缘，缝合过程中解剖层次要清楚，不可漏针错针。

2.4 围术期预防术后感染

术前应与其他肠道手术一样完成肠道准备，因为术中存在损伤部分直肠壁的可能。未损伤肠壁者，彻底清创、冲洗缝合后可一期愈合。术中肠壁损伤或者肿物合并感染者，术后发生感染的概率明显增高，对于术野严重污染者甚至可放弃一期缝合。术后需禁食3天、抗感染治疗。服用润肠通便药物，防止大便干结难解而增加肛管直肠在排便时的压力，导致创面裂开。严格遵守无菌操作原则、避免损伤直肠壁、彻底冲洗及创面止血、保证大便及切口引流通畅，可以有效预防术后切口感染。

3 临床应用

3.1 骶前囊肿

骶前囊肿的治疗应以尽量彻底切除为原则。只要有囊壁残留，就无法达到一次性根治的效果。残留的囊壁继续分泌囊液，以至于创面久不愈合，后期形成窦道，且临床上经过多次的手术治疗后，患者往往会出现肛门周围解剖改变及肛门功能异常。应在术前合理采用直肠指诊、超声、CT、MRI 等检查方式，对于病情充分评估，选择合适的手术入路。有观点认为[3]，凡直肠指检可触及肿物上缘者均可选择经骶尾部入路手术。另外有研究对腹腔镜经腹手术与经骶尾部入路两种手术方式治疗良性直肠后肿瘤进行比较，结果显示经骶尾入路手术和腹腔镜手术术后肿瘤残留或复发率分别为5.6%（2/36）和9.4%（3/32），两者差异无统计学意义，提示两者彻底切除效果相近，此外，前者患者经济负担更小[4]。对于位置较高的囊肿，可选择经腹手术治疗。因为腹部切口非常适宜辨认和解剖髂血管和输尿管[5]，可减少因分离粘连所致的副损伤。提起上段直肠及其系膜，超声刀切开其右侧后腹膜，寻找到位于直肠系膜筋膜与盆腔壁层筋膜之间的疏松间隙（Toldt's 筋膜间隙）。继续沿间隙向盆底游离，显露肿瘤的上极。沿着包膜仔细游离，若肿块下后部游离困难，强行分离可能出现骶前出血、神经损伤等。此时可妥善处理腹部切口后，变换成俯卧位，再行骶尾部切口联合切除，但此种方式往往损伤较大，需再次消毒，操作麻烦。所以，笔者团队在临床实际中对于包膜完整、位置低于腹膜层面的骶前囊肿，特别是囊肿深埋盆底且与尾骨前方紧密粘连时，通常选用经骶尾部入路的手术方式。沿后正中线纵行切开并沿括约肌外侧延伸偏向左侧或右侧的切口，充分暴露，逐层分离至骶前间隙以及囊肿，可用手指顶住直肠帮助分离。此时处理骶前囊肿与尾骨粘连更容易，安全性高，暴露更容易。此外，骶尾部入路处理肿瘤下界具有一定的优势[6]。

3.2 直肠间质瘤

直肠间质瘤具有高度恶性的潜能，恶性危险度高于其他胃肠道间质瘤。首选治疗方式是手术治疗，治疗原则是完整地切除瘤体，保证切缘阴性（R0），其中包括标本的环周切缘（CRM）阴性，也需要保证假包膜的完整性，避免术中瘤体的破损。且由于GIST 通常无淋巴转移途径，因此并不要求清扫周围淋巴结，也不常规推荐全直肠系膜切除（TME）。手术方式有根治性切除和局部切除。根治性切除以经腹会阴联合切除（APR）、直肠前切除（AR）最为常用，但此类术式切除范围较广，对肠道功能的损伤较大，术后并发症较多，患者术后的生活质量下降，心理负担明显增加。而局部切除，特别是目前随着靶向药物的研发深入，使得此类术式在实现R0切除的基础上，创伤更小，对解剖结构和脏器功能不造成较大影响。目前，伊马替尼（IM）已被批准作为可切除局部晚期GIST 的标准治疗药物[7]，待肿瘤减小、肿瘤危险度分级降低后再行手术治疗，有助于减少肿瘤的复发、转移。有研究者认为，瘤体较小者可以局部切除术为首选，瘤体较大者，建议行新辅助伊马替尼（IM）治疗，对于肿瘤侵犯括约肌或位置很低者建议行根治性手术[8]。国外有报道认为，极低危险度和低危险度患者首选局部切除术，中危险度和高危险度患者建议行根治性切除，并辅助IM 治疗[9]。直肠间质瘤大多起源于直肠的固有肌层，易向腔外生长，内镜下切除不易获得阴性切缘，同时易出现破裂、穿孔等并发症，临床上也缺乏长期性的内镜下切除安全性的相关研究证据，因此内镜下切除并不推荐作为直肠间质瘤的常规治疗方法之一[10]。结合笔者团队临床实践，建议直肠下段后壁外生型间质瘤首选经骶尾部入路的局部切除。若不追求绝对安全切缘，仅要求完整切除直肠间质瘤，经骶尾部入路的局部切除方式手术时间更短，出血量更少，5年存活率与扩大根治性切除术相近（分别为77.3%和82.6%）[11]。

3.3 耻骨直肠肌综合征

耻骨直肠肌综合征是导致出口梗阻型便秘的常见的类型之一，主要的病理改变是耻骨直肠肌肥厚导致肛管内压力增高，大便梗阻在盆底出口位置。目前对于该病的治疗缺乏统一标准[12]，临床上症状较轻的患者一般先采取内科保守治疗，在经过长期的保守治疗无效以后，结合患者临床症状、体征以及MRI、排粪造影、肛门直肠测压、盆底肌电图等辅助检查，明确盆底解剖结构异常者可考虑手术治疗。虽然相继有耻骨直肠肌切开挂线术[13]、经肛管耻骨直肠肌切断术[14]、耻骨直肠肌切断缝合术[15]、耻骨直肠肌松解术[16]等的报道，但仍带来相关不利因素。耻骨直肠肌部分切开挂线术利用皮筋的缓慢切割耻骨直肠肌及引流作用，改善肛直角的角度，且避免了术后扩肛或肛门失禁的危险，但是由于挂线强度及病情的不同，临床上存在耻骨直肠肌切断不足或切断后再粘连的现象。经肛管耻骨直肠肌切断术可直接充分松解耻骨直肠肌，但是由于切口位于直肠内，粪便污染所致创面感染的可能性高，愈合时间延长，且黏膜切开后也容易出血。耻骨直肠肌切断缝合术、耻骨直肠肌松解术术后肌肉瘢痕形成，复发概率增高。

对于耻骨直肠肌肥厚至纤维化严重、失去活性的患者，笔者团队通常采用耻骨直肠肌切断术，可获得良好的治疗效果。经骶尾部入路，分离出耻骨直肠肌，弯钳挑起，切断纤维化的肌束，断端缝扎止血。排便时耻骨直肠肌松弛，降低肛管内压力，去除了导致大便梗阻的因素，恢复直肠正常的生理结构，使患者能够正常排便。临床也有研究采用在耻骨直肠肌切断的基础上行自断端包埋术，术者将切口两侧皮下组织间断缝合于直肠后壁，使之嵌合入肌肉环间缺损，包埋肌肉断端，避免肌肉环术后瘢痕连接，其远期疗效有待更多临床数据进一步证实[17]。

4 小结

采用骶尾部入路治疗直肠后侧的病灶及肿物，具有术野显露好、操作相对简易、安全性高、术式灵活多变、损伤少、恢复快的特点。对于包膜完整、位置低于腹膜层面、特别是囊肿深埋盆底且与尾骨前方紧密粘连的骶前囊肿，直肠下段后壁外生型间质瘤以及耻骨直肠肌纤维化严重、失去活性的耻直肌综合征患者，规范采用该术式治疗可获得较为理想的临床效果。