1例原发性十二指肠癌诊治经过及文献复习

靳冰雪，王晓楠，许翠萍

(山西医科大学 1.第一临床医学院,2.第一医院,山西 太原 030001)

1 病例资料

患者，男，47岁，因进食后呕吐入院。患者于入院前一个月，无明显诱因出现进普通饮食后呕吐胃内容物，多在进食后一小时左右，进流质饮食无呕吐，伴腹部饱胀不适、反酸、烧心、嗳气，电子胃镜检查显示：反流性食管炎，胃潴留，胃溃疡，十二指肠球部溃疡伴不全梗阻，病理检查显示：胃窦浅表溃疡，胃体重度慢性炎；13C呼气试验显示：HP(+)。给予抑酸、补液等治疗一周后好转出院，院外不规律口服抗HP药物治疗。出院一月后进油腻饮食后又出现上述症状，再次入院。患者自发病以来睡眠、食欲不佳，精神尚可，小便无异常，大便干，1次/3～4天，体重下降约8Kg。患者患高血压病三年，最高147/93 mm Hg；患胆囊息肉六年，均未予治疗，入院查体无阳性体征。入院时化验：糖蛋白抗原(carbohydrate antigen,CA)-199(CA-199)132.7 U/L；CA-50 73.62 U/L。复查电子胃镜(图1)：慢性非萎缩性胃炎；十二指肠球炎伴梗阻。MRI检查显示：胆囊炎，胆囊多发息肉；肝左内叶异常信号影，考虑囊肿可能性大；十二指肠球部肿块影；脾大；胸部：两肺纹理重，上腹部CT检查显示：胃腔过度充盈；肝脏小囊肿。复查：HP(-)。住院期间给予禁食、抑酸、补液、抗感染、保护胃黏膜等对症治疗，症状无明显缓解，遂内镜下行十二指肠狭窄扩张术(图2)，并于粘膜水肿处活检三块，病理回报：(十二指肠球部)粘膜组织慢性炎。复查：CA-199 5410 U/L，CA-50 943.12 U/L。患者肿瘤标志物持续升高，诊断不明确，治疗效果欠佳，遂就诊上级医院。

图1 十二指肠球部胃镜所见

图2 十二指肠狭窄扩张术

患者就诊于中国人民解放军总医院，发现左颈部淋巴结肿大，行颈部淋巴结及肿物穿刺活检，颈部穿刺病理结果显示：颈部淋巴结转移腺癌。肿瘤标志物：CA-199 1660 U/L，腹部超声：胆囊多发息肉，胃镜检查：慢性胃炎伴糜烂；十二指肠狭窄；胃潴留，PET/CT检查：十二指肠球部壁增厚伴异常放射性浓聚；左颈部高代谢淋巴结(内伴点状钙化)；右肺中下叶多发班索，无异常代谢；双肺尖多发陈旧索条；躯干及脑部检查未见明显异常代谢征象。胃镜下活检，病理标本检查：胃体黏膜慢性炎；十二指肠黏膜及肌组织内见腺癌浸润。患者接受胰十二指肠切除、胆总管T管引流、空肠造瘘术，术中见肿瘤位于十二指肠降部，侵及胰头，大小约4 cm×3 cm，与周围界限欠清。切除标本病理回报：十二指肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤大小3.5 cm×3.5 cm×2.5 cm，侵犯十二指肠浆膜层及胰腺组织，未侵及胆总管；自取胃切缘、十二指肠切缘、胰腺切缘、胆总管缘均未见癌。胰腺周围淋巴结及送检的第12a、6组淋巴结内见转移癌，分别为1/1、3/3、1/6，第12p、5组淋巴结未见转移癌，分别为0/3、0/2。免疫组化染色显示肿瘤细胞HER-1(+),Ki-67(+40%),VEGF(+),Topo-Ⅱα(+3%),PDGFR-α(-),MLH1(+40%),MSH2(+60%),MSH6(+40%),PMS2(+50%)。术后患者食欲可，未诉腹痛，大小便正常，右侧腹引流管通畅。出院时查体腹部无阳性体征。出院诊断：十二指肠癌，胆囊息肉，胆瘘，甲状腺癌伴颈部淋巴结转移(因身体条件差未处理)。出院后动态复查肿瘤标志物、CA-199，CA-50持续升高，于出院后半年衰竭死亡。

2 讨 论

原发性十二指肠癌(primary duodenal carcinoma，PDC)是临床上非常罕见的恶性肿瘤，其发病率占整个消化道肿瘤的0.3%～0.5%，占小肠恶性肿瘤的25%～35%[1-2]。早期缺乏特异性的临床表现，又易造成延误诊断，临床疗效差[3]。

PDC的诊断主要依靠临床表现及纤维胃十二指肠镜、十二指肠低张造影、B超检查、腹部增强CT、MRI及PET/CT等辅助手段，结合生化检查。

该病早期症状不典型，临床表现与病程长短和肿瘤部位有关，当肿瘤体积较大时会出现各种消化道症状，包括腹痛、消化道出血、肠梗阻、腹部肿块等[4-6]。腹痛是小肠肿瘤最常见的症状，常表现为隐痛或胀痛，并发肠梗阻时，疼痛程度剧烈并常伴有放射性疼痛；消化道出血常表现为反复、间断性的柏油样粪或血便，如长期小量出血未被察觉，患者常伴发慢性贫血表现；大多数患者表现为反复发作的慢性肠梗阻，当出现肠套叠或肠扭转后，可引起急性肠梗阻；腹部肿块的活动度大，位置常不固定。

有研究表明[6]57.1%的小肠腺癌患者的CA-199水平升高，另有研究表明[7]在接受化学治疗的小肠腺癌患者中，CA-199水平与长期生存呈显著负相关。

内镜检查特别是十二指肠镜检查是PDC最主要的诊断手段[8-9]。十二指肠镜对PDC的确诊率高，但内镜活检取材的部位相对表浅，加之与手术医生经验有关，常导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性。十二指肠呈C字走行，内镜到达十二指肠水平段及升段有比较高的技术要求，此部位肿瘤易漏诊。此外，十二指肠第三与第四部分是十二指肠镜的盲区，需要结合长光纤示波器、胶囊内镜、十二指肠低张造影等来提高诊断率。

已有研究[10]证实18F-FDGPET/CT显像对小肠原发恶性肿瘤的诊断灵敏度、特异性和准确度分别为96.0%、94.7%和95.4%，且有研究表明[11]最大标准化摄取值与小肠间质瘤危险等级具有相关性,可以作为内镜检查诊断的补充。此外,PET/CT对小肠肿瘤远处转移灶的诊断也有很大的优势。总之，在PET/CT影像诊断工作中，采取适当的显像前准备和扫描方法，18F-FDGPET/CT能对小肠肿瘤的良恶性做出基本准确的定性诊断。

原发性十二指肠癌首选的治疗方法仍然是手术切除，根治性手术切除主要包括胰十二指肠切除术(Whipple手术)和十二指肠节段切除术，但其预后并不乐观[12]。Whipple手术复杂性高，风险大，术后的并发症是复杂、多样的，主要的是胰瘘和胆瘘，发生率在8%～25%，平均10%左右。该患者术后就出现了并发症胆瘘，影响了其预后。

回顾本例患者，其最明显的临床表现是进食后呕吐，该症状与其他消化道疾病症状相比并无特异性，早期按照十二指肠球部溃疡治疗，效果不佳，随后进展期出现了消化道梗阻的症状。虽然肿瘤标志物CA-199持续升高，提示了癌变的可能性，但是患者接受多次内镜活检并未发现癌细胞，而且CA-199并非特异肿瘤标志物，在病理检查未找到癌细胞的情况下，不能轻易诊断，后明确诊断是通过临床表现结合各项辅助检查，特别是PET/CT检查在该患者的确诊中有十分重要的作用。患者左侧胸锁乳突肌中段前方可扪及肿大淋巴结多枚，考虑小肠来源而接受PET/CT检查来寻找原发病灶，发现十二指肠球部壁增厚伴异常放射性浓聚，再次行内镜活检，十二指肠黏膜及肌组织内见腺癌浸润。患者接受了Whipple手术，术后病理回报证实为十二指肠腺癌，术后出现了并发症胆瘘，其余情况恢复良好，出院后半年衰竭死亡。

综上所述，尽管PDC发生率低，但是临床医生仍应该提高警惕，对于无明显诱因出现消化道溃疡症状，且抗溃疡治疗后疗效差，并且出现消化道梗阻症状，及其他难以解释的消化道症状时，均要考虑到十二指肠癌变的可能。临床内镜医生在内镜操作取病理活检时应十分注意取材的部位、深度和数量，在内窥镜下多次取检无明显异常而治疗不佳时，应及时完成PET/CT的检查，以发现癌转移灶，尽早明确诊断。对于可疑病例，临床医生应当相互反复交流，并向病人不断追问病史，尽量避免或减少误诊和漏诊，提高PDC的诊断率。早发现，早诊断，早治疗是提高PDC病人生存率至关重要的因素，由于其诊断率低，国家和跨国研究是有必要的。