慢性萎缩性胃炎的诊治进展

王晓楠，张亚峰，许翠萍*

(山西医科大学1.第一临床医学院，2.第一医院，山西 太原 030001)

慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)是消化系统常见的慢性炎症性疾病，以胃黏膜上皮反复受损导致胃固有腺体萎缩、数目减少，伴或不伴肠上皮化生为主要病理表现，被世界卫生组织公认为癌前病变。CAG是多种因素共同作用的结果，幽门螺杆菌(Helicobactor pylori ，H.pylori)感染是CAG的主要致病因素。研究发现，有H.pylori感染史和有CAG血清学证据的病人，白细胞端粒长度明显缩短[1]。此外，CAG还与环境、宿主对H.pylori感染的反应性、胆汁反流、免疫、遗传、年龄、高盐饮食、吸烟、过量饮酒等因素有关。流行病学资料显示，其患病率随年龄增长而升高[2]，约0.1%～0.25%的CAG可进展为胃癌。进展期胃癌的5年生存率不足20%,相反，早期胃癌的5年生存率高达90%～95%，预后良好[3]。因此，早期诊断与及时治疗CAG可降低胃癌的发生率和病死率。

1 慢性萎缩性胃炎诊断

CAG病人临床症状及体征均无明显特异性，诊断主要依靠血清学检测和胃镜检查，以胃黏膜组织病理学检查为金标准。在中医学范畴，病情严重者可表现为典型的暗红舌、胖大舌以及黄厚苔。

1.1 血清学检测

1.1.1 血清胃蛋白酶原检测 胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)是胃蛋白酶的无活性前体，可反映胃黏膜分泌功能，分为PGⅠ和PGⅡ两种亚型，通常将PGI≤70 g/L且PGR≤3.0作为诊断CAG的临界值。最近一项对PG作为CAG筛查试验在中国健康体检人群中有效性的评估建议将PGI≤50.3 g/L作为诊断CAG的临界值，当H.pylori阳性时，将PGR≤4.28作为诊断重度萎缩的临界值，H.pylori阴性时，PGR值可适当放宽至6.28[4]。

1.1.2 血清胃泌素-17检测 胃泌素-17(Gastrin-17，G-17)是一种由胃窦G细胞特异性分泌的蛋白质，血清G-17水平波动可提示萎缩的部位，胃窦萎缩时，G-17降低；胃体萎缩时，G-17升高；多灶萎缩时，G-17降低或正常。除此之外，G-17与萎缩程度也具有一定相关性，胃窦萎缩时，G-17随着萎缩程度加重逐渐降低，胃体萎缩时，G-17随着萎缩程度加重逐渐升高。

1.1.3 H.pylori感染检测 超过90%的感染者都有H.pylori特异性IgG抗体，70%存在IgA抗体和H.pylori蛋白，包括VacA蛋白和CagA蛋白，可用于H.pylori检测。尿素呼气试验(Urea Breathing Test，UBT)：包括13C UBT和14C UBT，是临床最常用的检测H.pylori的非侵入性试验。一项荟萃分析肯定了PG、G-17和血清抗H.pylori抗体检测联合诊断CAG的可靠性，其总敏感性为74.7%，总特异性为95.6%[5]。

1.1.4 壁细胞抗体的检测 壁细胞抗体(Parietal Cell Antibody，PCA)是浆细胞分泌的针对胃壁细胞表面H+/K+-ATP酶和胃泌素受体的免疫球蛋白，是自身免疫性萎缩性胃炎(Autoimmune Atrophic Gastritis，AAG)的标志物，且有研究发现PCA阳性病人红细胞减少和高同型半胱氨酸发生率远高于对照组，可为AAG的预测与发现提供重要意义[6]。

1.1.5 其他 此外，有研究证实，Runx3启动子区CpG13、CpG14和CpG15的甲基化可作为CAG诊断和临床治疗的生物标志物[7]。Edith Lahner等人发现，以胃壁细胞H+/K+-ATPase质子泵为靶点的循环自身抗体ATP4A和ATP4B亚组对CAG诊断的准确率极高[8]。有资料显示，miR-101-3p的血清表达在CAG病人中显著低于正常对照组，联合PG检测对CAG具有较高的诊断价值[9]。另有日本一项研究表明乳酸菌在肠道菌群中的比例与CAG的严重程度有关[10]，但其能否为CAG的诊断提供新的方法仍有待验证。

1.2 内镜及组织病理学检查

白光内镜是判断胃黏膜萎缩的基本方法，然而它存在低灵敏度、低特异性和观察者间主观判断差异的可能性。采用NBI、FICE、激光共聚焦显微内镜(CLE)等检查能提高诊断准确性。放大内镜结合染色、窄带成像或蓝光成像可以识别化生性改变，从而可以在高度怀疑肠化的区域进行“目标活检”，从而提高诊断准确性。最新发现显示，人工智能卷积神经网络-CAG模型可通过胃镜图像进行诊断，提高准确性、敏感性和特异性[11]。

1.2.1 内镜表现 CAG内镜下可见黏膜白相增多，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。根据悉尼系统要求取5块标本，胃窦2块取自距幽门2～3 cm的大弯和小弯，胃体2块取自距贲门8 cm的大弯和小弯(约距胃角近侧4 cm)和胃角1块。病理提示固有腺体萎缩，即可诊断为CAG。

图1 内镜下胃炎分类(H&E，×400)A：正常；B：非萎缩性胃炎；C：萎缩性胃炎；D：肠化[3]

1.2.2 萎缩程度和范围的评估 萎缩程度以胃固有腺体减少各1/3来计算，减少不超过原有腺体的1/3为轻度，介于原有腺体的1/3～2/3之间为中度，超过2/3、仅残留少数腺体甚至完全消失为重度。

Kimura-Takemoto分型：根据胃镜下萎缩的部位和范围，将CAG分为闭合型(C-Ⅰ、C-Ⅱ、C-Ⅲ)和开放型(O-Ⅰ、O-Ⅱ、O-Ⅲ)。

OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)分期：胃镜下取胃窦、胃体黏膜标本，采用病理对萎缩进行部位和程度的评定(如表1)。OLGA Ⅲ/Ⅳ期病人胃癌风险显著增高，主要是肠型胃癌[12]。

表1 胃癌风险的OLGA分期 (萎缩)

萎缩胃体无轻度中度重度胃窦无0ⅠⅡⅡ轻度ⅠⅠⅡⅢ中度ⅡⅡⅢⅣ重度ⅢⅢⅣⅣ

2 慢性萎缩性胃炎治疗

CAG的治疗以去除病因、对症治疗及中医治疗为主，目标是改善病人的临床症状，延缓或阻滞病变的进展、降低癌变风险。

2.1 一般治疗

CAG病人应注意调整生活方式，合理饮食，保持愉悦的心情，尽量避免服用对胃黏膜损伤的药物，积极治疗慢性口、鼻、咽部感染病灶。

2.2 病因治疗

根除H.pylori治疗：CAG是H.pylori感染的结局，伴有H.pylori感染的CAG病人应首先接受根除治疗。根除H.pylori的最佳时机是在胃炎发展为萎缩和肠化生之前，最优的H.pylori根除时间是在胃黏膜未发生损伤之前。按照我国第五次H.pylori感染处理共识意见，推荐铋剂+质子泵抑制剂+2种抗生素四联疗法。

2.3 对症治疗

目前对CAG的治疗主要包括抑酸、胃黏膜保护、助消化及抗焦虑等治疗。对于胃体萎缩的病人，不建议使用质子泵抑制剂等抗分泌药物。补充叶酸、维生素、胡萝卜素等非甾体类药物可作为CAG预防胃癌的方法，但仍有争议。

2.4 中医治疗

2.4.1 中草药治疗 某些草药提取物被发现可以通过抑制一氧化氮、前列腺素E2、环氧合酶-2、TNF-α、IL-6和白细胞介素-1β有效地显示出抗炎活性，缓解消化道症状，逆转癌前病变[13]。治疗主药包括太子参、茯苓、白术、甘草、浙贝母、海螵蛸、大腹皮、枳壳、紫苏梗、白花蛇舌草、半枝莲、醋莪术，方剂的制定应注重补气化瘀、活血化瘀、清痰化浊、清热解毒。

2.4.2 中成药治疗 研究表明，四君子汤可通过调节JAK-STAT信号通路的基因表达，改善炎症，减轻组织病理损伤，增强体液免疫和细胞免疫应答，改善大鼠的免疫功能[14]，是治疗CAG的有效药物。小檗碱可通过IRF8-IFN-γ信号轴抑制作用下调血清学指数，如IL-17，CXCL1和CXCL9，改善胃黏膜上皮细胞的细胞活力和形态变化，缓解胃粘膜的组织学损伤，从而治疗H.pylori诱发的CAG[15]。另有多种中成药可缓解慢性胃炎的消化不良症状，甚至可能有助于改善胃黏膜病理状况，如胃复春、荆花胃康胶丸、摩罗丹、胃尔康、羔羊胃提取物维B12胶囊等，但仍需要多中心、安慰剂对照、大样本、长期随访的临床研究证据。

2.4.3 针灸治疗 研究表明，针灸可以改善免疫功能，调节中枢神经通路，调节胃肠激素，增加胃血流量，调节细胞因子，增加胃动力，控制胃酸分泌，改善炎症反应，调节细胞增殖和凋亡，增强胃粘膜屏障，是临床上有效治疗CAG的方法之一[16]。

2.5 中西医结合治疗

西医认为，CAG以胃黏膜萎缩、肠化为主要表现，因此可选择具有逆转萎缩和癌前病变作用的中成药，也可选用具有抑菌、促动力、抗肿瘤作用的中药从病因、症状及胃黏膜病理等方面综合治疗。中医认为，CAG多由肝郁气滞、脾失健运、胃气上逆，或肝郁化火、灼伤胃阴、湿浊内阻引起，肝郁者可给予心理疏导或抗焦虑药物治疗，气滞者可给予促动力治疗，热证本质系指胃黏膜炎症活动、充血水肿糜烂明显，可给予抑酸、保护胃黏膜、根除H.pylori治疗。有研究结果显示，中西医结合治疗CAG较单纯西医治疗有优势，也是一种符合中国国情的治疗模式。因此，在临床工作中，医师可按病史症状、内镜病理和实验室检查结果进行辨病，明确病人的胃黏膜病变和病理生理改变，同时根据中医基本理论对病人具体辨证，将病证合参进行个体化的中西医结合治疗[17]。

3 监测与随访

早期积极干预CAG可改善甚至逆转胃黏膜萎缩，延缓其向肠化、上皮内瘤变、胃癌的进展。轻度CAG者应每3年接受一次内镜检查(或根据病人情况调整)；中度CAG者应每2年接受一次内镜检查；广泛CAG和/或肠化者应每1年接受一次内镜检查；伴有低级别上皮内瘤变，并证实此标本并非来源于癌旁者，根据内镜和临床情况缩短至6个月左右随访一次；高级别上皮内瘤变需立即确认，证实后行内镜下治疗或手术治疗[18]。