SAA、sTREM-1、CRP/PAB在SP患者全麻术后肺部感染的意义

孙媛 王欣 王莉

精神分裂症（Schizophrenia，SP）为精神科常见疾病，近年合并SP 的手术患者逐年升高［1］。术后肺部感染、谵妄是上腹部全身麻醉手术术后常规并发症，研究显示，SP 患者术后更易发生谵妄，极易并发其他疾病，而肺部感染是术后谵妄的主要危险因素之一，二者相互影响，形成恶性循环［2］。右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，对降低SP 患者术后谵妄发生风险、缓解肺组织炎性损伤具有积极作用，但目前仍缺乏术后肺部感染的早期预警机制［3］。血清淀粉样蛋白A（Serum amyloid A，SAA）、可溶性髓系细胞触发受体-1（Soluble triggering receptor expressed on myeloid cells 1，sTREM-1）是评估急性相反应功能因子，在多种炎症疾病、病毒或细菌感染中异常表达［4-5］；相关研究显示，C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）与前清蛋白（Prealbumin，PAB）比值与细菌性感染关系密切［6］。基于SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值在感染性疾病中的特异性表现，本研究初次探究其在SP 患者全麻术后肺部感染的变化及临床价值，旨在为临床完善预警机制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年7月至2019年7月全麻下行上腹部手术的SP 患者82例作为研究对象，根据术后是否发生肺部感染分为感染组（21例）、未感染组（61例），另选择同期健康体检者80例作为健康对照组，其中男45例，女35例，年龄31～61 岁，平均（46.01±5.77）岁，体质量指数18～21 kg/m2，平均（20.96±0.91）kg/m2。符合SP 诊断标准［7］；入选标准：①全麻下行上腹部手术；②明确长期服用抗精神病药史；③所有患者及家属均已签署知情同意书。排除标准：①术前存在肺部感染者；②存在免疫系统疾病者；③伴严重心肝肾功能缺陷、肺纤维化、活动性结核者。本研究已通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 麻醉

入室建静脉通路，静输6～8 mL/kg 乳酸钠林格液，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司Bene View T 8 多功能监测仪监测生命体征；美国Aspect公司A-2000xp 监测仪监测脑电双频指数（Bispectral index，BIS）。麻醉诱导前10 min 静输1.0 μg/kg 右美托咪定（批号：H 12070534，江苏恒瑞医药股份有限司），0.4 μg·kg-1·h-1持续输注至术毕；诱导麻醉静注0.05 mg/kg 咪达唑仑、3～5 μg/kg 芬太尼、1.5～2.5 mg/kg 丙泊酚、0.15 mg/kg 顺式阿曲库铵，气管插管机械通气，潮气量8～10 mL/kg，氧流量1～2 L/min，吸呼比1∶2，通气频率10～15 次/min，维持PETCO235～40 mmHg；麻醉维持静吸复合麻醉，静输2～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.1～0.3 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼，吸入七氟醚，呼气末浓度1%～3%，静输0.1 mg·kg-1·h-1顺式阿曲库铵维持肌松，适宜调整瑞芬太尼、七氟醚、丙泊酚浓度，维持BIS 40～55。

1.2.2 检测

以非抗凝管取晨空腹静脉血2 mL，离心15 min，取血清，酶联免疫吸附法测SAA、PAB、sTREM-1。试剂盒均为南京金斯瑞生物科技有限公司提供，资深专科医师参考试剂盒步骤规范完成。

1.3 观察指标

①对比两组术后1、3、5、7 d、血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值。②分析术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值相关性。③分析术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值诊断肺部感染的价值。④对比不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值。感染程度标准：存在感染性休克或需机械通气，符合一项或以上者为重度感染。⑤分析血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值与感染程度的关系。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料以（）表示，两组间比较采用t检验；Pearson 相关性系数分析术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值、感染程度的相关性；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料的比较

两组在年龄、性别、手术类型、体质量指数、手术用时、通气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table1 Comparison of basic in 2 groups［n（%），（±s）］

表1 两组一般资料比较［n（%），（±s）］Table1 Comparison of basic in 2 groups［n（%），（±s）］

资料年龄（岁）性别（男/女）手术类型肝、胆胃部体质量指数（kg/m2）手术用时（h）通气时间（min）感染组（n=21）40.31±5.33 12/9未感染组（n=61）41.10±5.16 34/27χ2/t 值0.600 0.013 0.010P 值0.550 0.911 0.919 13（61.90）8（38.10）21.46±1.33 2.49±0.46 133.12±31.64 37（60.66）24（39.34）20.96±1.22 2.53±0.50 129.87±29.55 1.583 0.322 0.427 0.117 0.748 0.671

2.2 两组术后血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值

两组术后1 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB比值相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；感染组术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值达到高峰，且术后3、5、7 d 高于未感染组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值（±s）Table2 Serum SAA，sTREM-1，and CRP/PAB ratios（±s）

表2 两组术后血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值（±s）Table2 Serum SAA，sTREM-1，and CRP/PAB ratios（±s）

时间SAA（mg/L）组别感染组未感染组t 值P 值感染组未感染组t 值P 值感染组未感染组t 值P 值n 21 61 sTREM-1（ng/mL）21 61 CRP/PAB 比值21 61术后1 d 35.42±6.28 37.27±8.41 0.922 0.359 206.29±57.41 202.44±52.09 0.285 0.777 0.10±0.04 0.09±0.03 1.206 0.232术后3 d 64.11±21.37 40.06±13.30 5.899＜0.001 267.53±60.04 210.14±53.30 4.120＜0.001 0.30±0.10 0.12±0.04 11.696＜0.001术后5 d 51.04±15.24 24.07±7.69 10.533＜0.001 218.49±50.71 174.06±38.46 4.195＜0.001 0.23±0.07 0.07±0.02 16.194＜0.001术后7 d 40.78±10.07 13.71±4.10 17.366＜0.001 170.56±41.25 132.02±29.14 4.674＜0.001 0.15±0.04 0.04±0.01 19.949＜0.001

2.3 术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值相关性

Pearson 相关性，术后3 d 血清SAA（r1=0.845；r2=0.671）与sTREM-1、CRP/PAB 比值呈正相关，sTREM-1（r=0.784）与CRP/PAB 比值呈正相关（P＜0.01），见图1。

2.4 术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值诊断价值

血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 联合诊断术后肺部感染的AUC 值为0.876，大于SAA0.768、sTREM-1 0.701、CRP/PAB 0.786（P＜0.01），见表3、图2。

图1 术后3 d 血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值相关性Figure1 Correlation between serum SAA，sTREM-1，and CRP/PAB ratios at 3 days after surgery

表3 诊断价值Table3 Diagnostic value

图2 ROC 曲线Figure2 ROC curve

2.5 不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 比值

术后3 d，其中在重度感染（8例），轻度感染（13例）中，重度感染患者血清SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值高于轻度感染患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.6 SAA、sTREM-1、CRP/ PAB 比值与感染程度的关系

Spearman 秩相关分析，血清SAA（r=0.512）、sTREM-1（r=0.0.473）、CRP/ PAB（r=0.608）比值与感染程度呈正相关，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB比值比较（±s）Table4 Comparison of serum SAA，sTREM-1，CRP/PAB ratios in patients with different infection（±s）

表4 不同感染程度患者血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB比值比较（±s）Table4 Comparison of serum SAA，sTREM-1，CRP/PAB ratios in patients with different infection（±s）

指标SAA（mg/L）sTREM-1（ng/mL）CRP/PAB 比值重度感染患者（n=8）73.96±17.03 288.85±40.16 0.35±0.07轻度感染患者（n=13）58.05±13.29 254.41±31.22 0.27±0.04t 值2.396 2.204 3.355P 值0.027 0.040 0.003

3 讨论

药物、通气时间、手术用时等均为全身麻醉手术术后肺部感染、谵妄常见可逆性诱因［8-9］。本研究在排除上述影响因素后发现，超过20%SP 患者行上腹部全身麻醉手术后发生肺部感染，与相关报道［10］一致。因此，临床需积极完善相关预警机制。

SAA 是炎症介质刺激肝脏生成的一种急性时相反应功能因子［11］。学者丁红辉等［12］研究显示，SAA 可直接抑制革兰氏阴性菌活性，具有内源性免疫调节因子作用，可增强机体对病原体清除能力，认为SAA 是有益炎症因子。本研究结果显示，术后1 d 感染患者、未感染患者血清SAA 均较正常值显著升高，表明手术创伤可能增加机体炎症刺激，诱发SAA mRNA 转录表达。研究指出，SAA 也可通过激活单核细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞等炎症细胞释放IL-17、IL-23 等炎症介质强化机体炎症反应［13］。推测SAA 不仅是炎症标志物，同时还是炎症信号触发剂，可能参与、介导机体炎症反应发生、发展过程。本研究显示，术后3 d 血清SAA 表达达到峰值，随时间延长其表达逐渐降低，但感染组高于未感染组。炎症反应时SAA 经N 端结合高密度脂蛋白（High-density lipoprotein，HDL）可置换已与HDL 结合的载脂蛋白A2I（ApoA2I）形成急性时相SAA/ HDL 复合体，对巨噬细胞亲和力可提高2～3 倍，与此同时，巨噬细胞吞噬外周血SAA［14］。此生理机制可能是术后血清SAA 表达逐渐降低的主要原因，但感染组患者受病原体侵害，机体炎症反应强烈，故降低缓慢［15］。本研究还发现，血清SAA 与术后肺部感染程度密切相关，可为临床评估病情提供数据支持。

sTREM-1 是TREM-1 的可溶性形式，其具有促炎症反应、激发、放大炎症反应作用［16-17］。目前有关sTREM-1 在感染性疾病中的诊断价值一直存有争议。分析可能与二者病例来源及检测方法不同有关。

PAB 是肝细胞生成快速转运蛋白之一，作为非特异性防御物质，可在清除有害代谢产物的同时被逐渐消耗，与炎症反应呈负相关；CRP 由肝脏生成，机体存在细菌感染、急性炎症、组织损害时，外周血表达迅速升高，治愈后可快速恢复至正常水平。本研究结果表明血清SAA、sTREM-1、CRP/PAB 联合诊断术后肺部感染，可为临床早期诊断、评估病情提供数据支持。

综上，SP 患者上腹部全身麻醉手术术后肺部感染存在血清SAA、sTREM-1 水平、CRP/ PAB 比值升高现象，且与感染严重程度关系密切，在术后肺部感染中具有较高诊断价值，可为临床诊断、病情评估提供理论依据。