去顶术后复发的肝脏黏液性囊性肿瘤1例

张婉玉，陈琼荣

患者女性，45岁，1年前因“肝囊肿”行去顶术，术后恢复可，近来患者出现进食不佳，CT示肝囊性病灶(图1)，血液谷草转氨酶(AST)：43 U/L；总胆红素(TBIL)：26.1 μmol/L；间接胆红素(IDBIL)：20.6 μmol/L。行腹腔镜“肝囊肿”切除术，术后将囊壁组织送病理检查。

图1 CT示肝脏多房囊性病灶

病理检查 眼观：囊壁样组织一堆，大小3 cm×2 cm×2 cm，囊内壁尚光滑，囊壁厚薄不均，最厚处约0.3 cm。镜检：低倍镜下见囊壁厚薄不均的多房囊壁样结构；高倍镜下见囊腔内附单层柱状或立方状上皮，细胞形态温和。上皮下梭形细胞密集，似富于细胞的卵巢样间质，细胞无异型性，未见核分裂象(图2)。免疫表型：CEA(腺腔缘+)，SMA、vimentin、ER(图3A)和PR(图3B)均(间质+)，CK7(图3C)和CK19(图3D)均(腺上皮+)，EMA(弱+)，α-inhibin(间质弱+)，desmin、PAX2和PAX8均(-)，Ki-67增殖指数约2%。

②③A③B③C③D

图2 肝脏低级别黏液性囊性肿瘤的囊壁表面被覆单层柱状上皮，其下为梭形的卵巢样间质 图3 A.ER呈间质细胞核阳性，SP两步法；B.PR呈间质细胞核阳性，SP两步法；C.CK7呈上皮细胞质阳性，SP两步法；D.CK19呈上皮细胞质阳性，SP两步法

病理诊断：低级别肝脏黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms of the liver, MCN-L)。

讨论 黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms, MCN)主要见于胰腺[1]，MCN-L是一种极少发生于肝脏的囊性上皮性肿瘤，发生率不足肝脏囊性肿瘤的5%[2-3]。WHO(2019)消化系统肿瘤分类将MCN-L明确定义为由立方或柱状上皮及上皮下卵巢样间质构成的囊性肿瘤，囊腔一般不与胆管系统连通，绝大多数患者为女性。依据上皮细胞及结构的不典型性，非浸润性MCN分为低级别和高级别。本例上皮细胞及结构异型性不明显，上皮下可见富于细胞的梭形卵巢样间质，符合低级别MCN-L的诊断[3]。

MCN-L需与胆管的导管内乳头状肿瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile ducts, IPNB)、肝微囊性黏液性囊腺瘤、胆管腺纤维瘤及子宫内膜异位囊肿等疾病鉴别。WHO(2019)消化系统肿瘤分类将产生黏蛋白的肝内胆管肿瘤分为两类：MCN-L和IPNB[3]。在这一分类中，约1/3的IPNB表现为胆道内乳头状肿瘤并分泌黏液，它们与胆道连通，形成被覆立方或柱状上皮的黏液性囊肿，但缺乏卵巢样基质。肝微囊性浆液性囊腺瘤特征性的表现为微小多囊结构，囊壁衬附胞质透明且富含糖原的立方上皮细胞，上皮下缺乏卵巢样间质。胆管腺纤维瘤以实性区域为主，局部可见微囊状区域，该区域被覆非黏液性胆管上皮的微囊结构和腺泡管状腺体，间质由纤维母细胞构成。子宫内膜异位性囊肿因其异位的间质与MCN难以鉴别，但前者可见含铁血黄素沉集；当缺乏间质时，MCN-L与其他囊性病变的鉴别很困难，此时将病理形态与临床症状、血清学、影像学相结合并综合分析才能确诊。

查阅文献MCN-L患者绝大多数为中年女性[4-5]，无特异性临床表现，甚至有部分患者表现为无症状。影像学上，大部分病灶位于左肝叶S4段，表现为多房囊肿伴分隔，囊内壁不光滑且囊壁厚薄不均，囊内可见纤维间隔，增强扫描囊壁及纤维间隔可见强化，这一特点有别于单纯性囊肿的单房薄壁囊腔[6]。治疗上，Zen等[5]报道，最初囊肿较大(>10 cm)，随访期间继续增大以及有临床症状是病灶切除的指征[5,7-8]。Lee等[9]报道的11例接受病灶侧肝叶切除术的患者无复发，而仅接受病灶切除保留肝叶手术者超过60%的患者术后复发。相比之下，病灶完整切除的MCN-L患者5年生存率高达100%[4]；但将复发率纳入评估标准后，更推荐MCN-L患者行肝叶切除术，这也是MCN-L的诊断应有别于其他肝囊肿的重要原因。由此推断，本例MCN-L患者首次发病可能应诊断为MCN-L，而非普通的肝囊肿，行去顶术后复发；此次患者仅行病灶切除，不排除患者有再次复发的可能。

目前，有关MCN-L的起源和发病机制尚无定论。Zen等[5]认为与病毒性肝炎、肝内胆管结石或肝硬化无关。另有学者认为，可能是患者在胚胎发育过程中由异位的内胚层未成熟基质或初级卵黄囊组织发育而来[10]；本例中ER、PR在卵巢样间质中的表达也支持这一学说。

MCN-L临床罕见，外科和影像科医师对此诊断经验不足，因此术前误诊率极高。即使对手术切除的标本，病理医师由于认识不足，也易漏诊。总之，作者建议对于女性患者，当影像学发现肝脏有多房囊性肿瘤且囊壁厚薄不均，在随访期囊肿不断增大时应警惕MCN-L的可能，此时行肝叶切除术，术后结合HE形态、免疫表型、影像学和血清学检查可确诊。