子宫细胞性蓝痣多部位累及1例

吴丽霞，曾德华，林心语,3，余英豪

患者女性，27岁，因经期延长5年，发现子宫颈肿物1个月入院。6年前婚检时发现子宫颈色黑，未诊治。5年前行剖宫产术，术后经期延长。盆腔MRI示子宫颈管增粗，子宫体及子宫颈可见团块状异常信号影，膀胱后上壁受累，伴盆壁多发淋巴结转移。专科检查：子宫颈紫黑色，表面尚光滑。宫腔镜示子宫颈管内膜凹凸不平，广泛呈紫蓝色，外观呈鱿鱼尾吸盘样，子宫腔前后壁僵硬，无法充分膨宫，前壁似整体凸向子宫腔，质脆。剖腹探查术中见子宫正常大小，表面见散在粘连带，右侧子宫角见一大小2.0 cm×3.0 cm柱状凸起，表面隐约见淡紫色，质地中等，右侧卵巢增大，表面见一大小2.0 cm×2.0 cm紫黑色肿物，表面光滑无粘连。膀胱反折腹膜、子宫下段、左侧盆壁及膀胱后壁可见紫黑色大小不一凸起肿物，范围15.0 cm×10.0 cm，表面光滑，质硬，与周围组织无粘连(图1)；子宫直肠凹、双侧骶韧带两侧、直肠表面均可见散在咖啡色点状病灶及腹膜缺损。膀胱镜检示膀胱内壁无异常。

图1 术中见肿瘤累及膀胱以及膀胱反折腹膜

病理检查 眼观：(1)子宫腔内容物、左侧盆壁肿物及子宫颈前壁肿物均为灰黑色碎组织，质地中等。(2)膀胱表面肿物：灰黑色肿物1块，大小5.5 cm×4.0 cm×2.0 cm，切面灰黑色，质地中等，部分表面有包膜。镜检：子宫腔瘤组织主要位于黏膜下层及肌层内，呈束状、巢状排列，瘤细胞主要为胖梭形，少数呈上皮样，胞内含大量黑色素颗粒，细胞无明显异型性，细胞核规则，核分裂少见，无病理性核分裂象。瘤组织中无出血及坏死(图2)。膀胱表面肿物主要为上皮样的细胞，呈巢状、片状排列，胞质丰富、透亮，细胞核无异型(图3)。免疫表型：子宫腔瘤细胞HMB-45(图4)、Melan-A和SOX-10均阳性，Ki-67增殖指数约1%，Cyclin D1(图5)、S-100、Caldesmon、SMA、α-inhiin、CD10、ER、PR、MyoD1、TFE-3均阴性；盆壁及膀胱表面肿瘤细胞HMB-45、Melan-A和S-100均阳性，Ki-67增殖指数约1%。分子病理：子宫腔活检组织行分子病理检测未检出BRAF V600E基因突变位点。

②③④⑤

图2 子宫腔肿物瘤细胞胖梭形，呈束状、巢状排列，含大量黑色素颗粒，细胞核规则，无明显异型性，核分裂少见 图3 膀胱表面肿物瘤细胞多为上皮样，呈巢状、腺泡状排列，细胞胞质丰富、透亮，含有少量色素，细胞核无异型 图4 子宫腔瘤细胞HMB-45阳性，AEC法 图5 子宫腔瘤细胞Cyclin D1阴性，AEC法

病理诊断：(子宫腔+左侧盆壁+子宫颈前壁+膀胱表面肿物切除标本)，细胞性蓝痣。

患者术后3个月复查B超示子宫颈增大，子宫颈及部分子宫体回声不均伴血供较丰富，子宮底上方、子宫与膀胱间低回声区，与膀胱分界欠清，考虑病灶残留。

讨论 细胞性蓝痣是蓝痣的一种特殊类型，于1949年首次由Allen[1]描述，是一种位于真皮和皮下组织的黑素瘤细胞肿瘤，病变生长较缓慢，常无明显临床症状。常见于20～50岁人群，女性略多于男性。主要好发于臀部和骶尾部，其次为头面部、肢体远端及躯干等，少数可发生于眼、子宫颈、阴道及乳腺等。细胞性蓝痣在妇科极为罕见，目前仅有少数个案报道[2-4]，其中2例位于子宫肌层，1例位于子宫颈。

细胞性蓝痣镜下肿瘤细胞呈片状或汇合成巢状。肿瘤细胞多为上皮样细胞，胞质透明，但在某些区域呈短梭形，胞质嗜酸性。这两种类型的细胞胞质均含有黑色素。核膜无不规则或不规则性极小，染色质均匀分布，核仁不明显，无病理性核分裂象。瘤细胞HMB-45、S-100、Melan-A、MART-1等色素细胞肿瘤标志物阳性，Ki-67显示低增殖活性。本例子宫腔肿瘤镜下见肿瘤细胞呈短梭形及上皮样，呈束状、巢状排列，细胞核规则，无核分裂象，肿瘤组织中未见出血、坏死，免疫组化标记HMB-45、SOX-10及Melan-A，Cyclin D1阴性，Ki-67增殖指数约1%，诊断细胞性蓝痣。膀胱后壁、左侧盆壁及子宫颈前壁肿物，瘤细胞呈腺泡状或巢状排列，多为上皮样细胞，胞质透明，但在某些区域呈短梭形，胞质嗜酸性，均含有黑色素，细胞无异型。瘤细胞表达HMB-45、S-100、Melan-A，Cyclin D1阴性及极低的Ki-67增殖指数，符合细胞性蓝痣。肿瘤虽累及多部位，形态学也不完全一致，但细胞大小较一致、无异型，Ki-67增殖指数低，与文献报道的形态学及免疫表型较一致[4]。有数据显示，BRAF V600E基因突变检测有助于诊断[5]，BRAF V600E基因突变仅发生于恶性蓝痣[6]，在非典型细胞性蓝痣和细胞性蓝痣中不存在。本例未检测到BRAF V600E基因突变。

发生于子宫的细胞性蓝痣极为罕见，特别是伴多部位累及，易误诊，结合形态学、免疫表型及分子病理一般可明确诊断。(1)恶性黑色素瘤：其肿瘤细胞明显异型性，可见大的嗜酸性核仁，病理性核分裂象易见；Cyclin D1强阳性，Ki-67增殖指数较高。常可检测到BRAF V600E突变。(2)非典型细胞性蓝痣：肿瘤呈局灶性浸润，细胞多形性更明显，细胞核染色深，核仁突出，比细胞性蓝痣更易见核分裂象，但仍然每平方毫米<2个。(3)含明显含铁血黄素的良性纤维组织细胞瘤：常发生于四肢。镜下由梭形或圆形细胞组成，呈席纹样排列，细胞内含有丰富的含铁血黄素。免疫组化标记F13a阳性，铁染色阳性，HMB-45和Melan-A均阴性。

本例患者全身无原发恶性黑色素瘤病灶，虽伴有多部位累及，但各部位肿瘤细胞表现温和，无异型，也有病例报道细胞性蓝痣可发生淋巴结累及[7]，被认为是良性而非恶性行为。然而，在2篇眼眶恶性黑色素瘤报道中，1例恶性黑色素瘤周边伴发有细胞性蓝痣，另1例恶性黑色素瘤患者5年前有细胞性蓝痣病史，并且2例患者全身均无恶性黑色素瘤的原发病灶，推测恶性黑色素瘤可能是从细胞性蓝痣发展而来的[8-9]，提示细胞性蓝痣可能是一个进展到黑色素瘤的进展性阶段，但是恶性黑色素瘤的发生是否与细胞性蓝痣有关罕见报道。因此，对于累及多部位的细胞性蓝痣，我们应密切监测其周围组织受累情况，并关注其生长情况，监测其可能恶性转化的迹象。