婴儿小肠肌纤维瘤1例

王玥元，张登才，田 芳，周庆云

患儿男婴，2个月龄，剖宫分娩，出生体重3.6 kg，出生后纳奶、排便未见明显异常，1个月前无明显诱因出现排便困难，平均2天排便1次，最长间隔5天1次，排便困难时需给予开塞露等纳肛予以协助，入院前1天，无明显诱因血便1次，量较多，血液成分呈暗紫红色，与大便分离，病程中患儿一般情况尚可，无发热、恶心、呕吐，吃奶良好，小便正常。体检未见异常。X线示下腹部多发小气液平面，肠瘀胀，不除外不全性肠梗阻。术中探查腹腔，见小肠广泛充气扩张，距回盲部约15 cm处探及一段质硬小肠，似有肿物围绕肠管生长，大小3 cm×2 cm×1 cm，切开后见内容暗红色陈旧血凝块，肿物远端肠管纤细，无气体充盈。

病理检查 眼观：暗褐色肠管一段，长4 cm，直径2 cm，表面光滑，切开内容暗褐色凝血块，管壁薄厚不均(0.3～0.7 cm)，切面灰白色、均质状，质韧。镜检：低倍镜下肿瘤组织呈结节状环绕肠管生长(图1)，肿瘤由梭形、胖梭形细胞组成，胞质呈嗜伊红色，形态介于纤维母细胞和平滑肌细胞之间(图2)，胞界不清，染色质稀疏或空泡状，核仁小或不明显，核分裂象罕见，血管丰富，部分区域肿瘤细胞围绕分支状的血管呈血管外皮瘤样排列(图3)。免疫表型：肿瘤细胞SMA(图4)和vimentin均阳性，desmin、H-Caldesmon、S-100、EMA和CKpan均阴性，Ki-67增殖指数<5%。

病理诊断：(小肠)肌纤维瘤，肿瘤环形累及小肠黏膜下至近浆膜层，两端切缘均见肿瘤累及。

讨论 肌纤维瘤/肌纤维瘤病(myofibroma/myofibromatosis)是一种少见的软组织肿瘤，多见于2岁以下婴幼儿，可发生于任何器官或组织，以头颈部和躯干好发，孤立性者称为肌纤维瘤，多发性者称为肌纤维瘤病。最早于1951年由Williams和Schrum首先报道，命名为先天性纤维肉瘤，1954年Stout将其更名为先天性系统性纤维瘤病，1981年Chung和Enzinger的研究显示，该肿瘤是来源于肌纤维母细胞性病变，故又将其重新命名为婴儿肌纤维瘤病。1989年，Daimaru等分别报道了一些发生于中年人和老人的病例，因此认为该病不仅发生于婴幼儿，也可偶发于成人，所以WHO(2002)软组织肿瘤分类中，去掉了婴儿这一前缀，命名为肌纤维瘤。由于肌纤维瘤在形态上与肌周皮细胞瘤以及婴幼儿型血管外皮瘤有延续性，故WHO(2013)骨与软组织肿瘤分类中，认为肌纤维瘤为良性疾病(ICD-8824/0)、肌纤维瘤病为中间性肿瘤(ICD-8824/1)，并将其归入血管周细胞肿瘤。

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图1 肿瘤组织呈结节状环绕肠管生长 图2 肿瘤细胞形态介于纤维母细胞和平滑肌细胞之间 图3 肿瘤细胞围绕分支状的血管呈血管外皮瘤样排列 图4 肿瘤细胞SMA阳性，SP法

目前临床表现上有多种类型：婴幼儿孤立型、先天泛发性未累及内脏、先天泛发性累及皮肤及内脏、发生于成人的孤立性皮肤肌纤维瘤。而发生于小肠者罕见，国内外文献[1-4]报道累及内脏的肌纤维瘤病仅数例，由于肿瘤环绕肠腔或局限于肠壁的结节状肿物的生长方式，会导致肠套叠、肠梗阻等肠道症状。该肿瘤病因不明，有研究示该肿瘤患者可出现del(6)(q12q15)和单体性9q以及多体性16q的基因非对称性全臂易位。另有研究证实家族性肌纤维瘤可出现PDGFRB的胚系突变，为常染色体显性遗传方式[5]，推测其具有家族遗传倾向。目前，该病确诊需依靠活检或术后病理检查，免疫组化染色对该病诊断并非特异，但可用于鉴别诊断。本例免疫组化、年龄、病变部位、组织结构特点均符合小肠肌纤维瘤。

肌纤维瘤/肌纤维瘤病一般表现为结节样肿物，位于真皮及皮下者周界比位于肌肉、骨骼及内脏者相对清晰，无包膜，直径0.5～7 cm，质地坚实，切面呈灰白色，孤立性或多中心性发病。

镜下呈结节状或多结节状生长，并具有明显的区带现象：由淡染区及深染区组成双相结构，两区之间可见移行或过渡。淡染区由嗜酸性胞质的胖梭形细胞构成，肿瘤细胞呈结节状、短束状或漩涡状排列，高倍镜下似平滑肌细胞，间质可发生程度不同的透明变性。深染区由原始的多边形或圆形的细胞核深染的细胞组成，细胞边缘较模糊，有时可见血管外皮瘤样结构，核分裂象可见，有些区域可见梭形肌样细胞围绕血管呈同心圆样结构[6]。

鉴别诊断：(1)小肠间质瘤(small intestinal stromal tumors, SIST)：是一种少见的具有潜在恶性的肿瘤，占胃肠道间质瘤的31%[7]。镜下梭形瘤细胞呈短梭形或长杆状，可出现核端空泡，免疫组化标记CD117、CD34、DOG1均可辅助诊断。(2)平滑肌瘤：肿瘤细胞胞质更为丰富，嗜酸性，核两端钝圆、杆状或长椭圆形，无明显异型性，核分裂象罕见，瘤细胞呈束状或席纹状排列，免疫组化标记SMA、MSA、desmin均阳性。(3)婴儿型血管外皮细胞瘤：其又称为肌周细胞瘤，肿瘤细胞表现为嗜酸性梭形细胞具有血管周细胞和肌样分化，具有典型的肿瘤细胞围绕血管呈同心圆状的生长方式，但无双相结构，另外肌周细胞瘤常表达H-Caldesmon，而肌纤维瘤不表达[8]。(4)婴儿纤维瘤病：好发于8岁以下的婴幼儿，镜下可分为弥漫型及韧带样型，表现为一致的小圆形或椭圆形的梭形细胞沉积在黏液样背景中，常呈侵袭性生长，组织学表现均缺乏肌纤维瘤的双相性结构。(5)婴儿型纤维肉瘤：该肿瘤最常累及四肢和躯干，瘤细胞丰富，核分裂象多见，呈鱼骨样排列，遗传学上具有特征性的ETV6-NTRK融合基因异常[9]。(6)炎性肌纤维母细胞瘤：多发生于成人，偶发于儿童，肿瘤由梭形的肌成纤维细胞、成纤维细胞和炎性细胞构成，背景常表现为多量胶原和炎性细胞。免疫表型：SMA、vimentin和desmin均阳性，肌纤维瘤desmin则呈阴性；分子遗传学方面，炎性肌纤维母细胞瘤具有2p23染色体的ALK基因重排。

肌纤维瘤/肌纤维瘤病通常表现为良性的生物学行为，是一种自限性病变，局部复发率约7%，保守性局部切除病变即可，即使复发也可再次手术。但病变发生于新生儿和婴儿的累及内脏(尤其是肺、心脏)和全身时，预后不佳，治疗常无反应，患儿多在数天或数周内死于心脏、呼吸道和消化道的并发症，如呼吸窘迫、腹泻等，对于此类难以切除病变者可采取保守治疗，目前尚无标准的化疗方案，可运用非霍奇金化疗方案，也可辅助放疗，但放、化疗作用不明确[10]，针对PDGFR突变的靶向治疗可能为该肿瘤提供新的治疗手段。本例患儿切除小肠局部病变后，小肠两端切缘均见肿瘤，提示患儿复发可能性极高。考虑患儿年龄小，术后未给予任何化疗及辅助治疗，嘱规律喂养，保持大便规律通畅，定期复查、不适随诊，术后随访9个月尚未复发。