球囊辅助指引导管通过迂曲桡动脉完成经桡动脉冠状动脉介入治疗的可行性探讨

王 磊，傅 涛，罗建平，李利军，李慧君，马宏宇，白旭鹏

经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）因其出血、穿刺并发症，病死率等低于经股动脉路径，在高危急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）及出血风险高的患者病死率降低得更明显，目前经桡动脉路径行PCI已经成为首选入路。但如果遇到桡动脉严重迂曲，有时可完成冠状动脉造影，但指引导管不能通过迂曲桡动脉，暴力操作会导致桡动脉损伤、痉挛、局部疼痛或者前臂局部血肿甚至引发骨筋膜综合征。此时，更换对侧桡动脉或股动脉入路会增加患者痛苦，穿刺并发症几率及医疗费用。实践证明，应用球囊辅助技术（balloon-assisted tracking，BAT）可以有效地解决这一问题，是一种解决经桡动脉PCI遇到桡动脉迂曲指引导管通过困难的方法。经上肢血管造影明确桡动脉迂曲后，调整超滑导丝常可以通过并拉直迂曲的桡动脉，但有时指引导管不能通过迂曲部位，此时更换或增加经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）导丝通过迂曲段，如Runthrough，VT导丝，通过迂曲血管后经PTCA导丝送入预扩张球囊，扩张的球囊部分伸出指引导管。扩张后的球囊远端和指引导管紧密接触，阻力减少，指引导管可以顺利通过桡动脉迂曲段。由于球囊减少了指引导管头端的阻力，对血管内膜一般无明显损伤。经临床应用绝大多数指引导管经球囊辅助可以在轻柔的操作下通过迂曲桡动脉。指引导管和球囊作为一个整体（指引导管球囊复合体）通过迂曲段后，球囊回抽，和导丝一同撤出，换用超滑导丝或J形导丝继续将指引导管送至升主动脉，排气后操作指引导管至冠状动脉开口，从而完成冠状动脉介入治疗。

1 对象与方法

1.1 对象 入选2016年1月—2018年6月在北京京煤集团总医院诊断为冠心病的住院患者，进行冠状动脉造影，需介入治疗，但发现因桡动脉迂曲指引导管无法通过者32例。患者在完成冠状动脉造影后行PCI治疗如果发现指引导管无法通过桡动脉时经鞘管造影，确认桡动脉明显迂曲后随机分为BAT组和改左侧桡动脉组，各16例。2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。该研究设计为单中心、非盲、随机对照研究。随机数字表由SPSS 18.0软件随机数字生成器产生。

表1 2组冠心病患者临床基本情况（n=16）

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 介入治疗开始前至少2 h服用替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300～600 mg。应用Cordis公司桡动脉鞘管（21 G穿刺针、0.021 inch导丝、11 cm 6 F）常规选择右桡动脉，局部麻醉，置入动脉鞘管后沿侧管注入硝酸甘油200 μg，静脉注射普通肝素3 000 IU，对需介入治疗者补充肝素至总量100 IU/kg。

1.2.2 操作过程 BAT组改用或加用直径为0.014 in的PTCA导丝通过迂曲段。桡动脉入路PCI多选择6 F指引导管，选用直径为2.0 mm的预扩张球囊（如Mini Trek球囊，Abbott 公司等），球囊长度为15 mm或20 mm。在X线透视下，指引导管送至迂曲段远心端，推送PTCA导丝通过迂曲桡动脉，延PTCA导丝把球囊送至指引导管出口，球囊1/2或1/3伸出指引导管。用6～8 atm扩张球囊后，推送指引导管及球囊轻柔通过迂曲段，球囊回抽完全回抱后，可在球囊杆与PTCA导丝辅助下完成指引导管的到位，也可更换0.035 in超滑导丝或J型头导丝辅助指引导管到位。改左侧桡动脉组：常规消毒左侧前臂，铺无菌单，局部麻醉，穿刺对侧桡动脉。经对侧桡动脉完成指引导管放置及介入治疗。如对侧穿刺失败或仍有解剖异常则穿刺右侧股动脉。

1.2.3 观察指标 收集2组成功率、操作时间、放射线剂量（dose area product，DAP）、穿刺入路并发症等。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组均成功完成PCI，BAT组操作指引导管到位时间短于改左侧桡动脉组，透视时间长于改左侧桡动脉组，放射线剂量要高于改左侧桡动脉组，差异有统计学意义，2组各有1例轻度穿刺部位血肿，经适当压迫好转，血管穿刺并发症差异无统计学意义（表2）。

表2 2组冠心病患者结果比较（n=16）

3 讨论

经桡动脉冠心病介入治疗有许多优点，包括穿刺部位出血性并发症少，血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘发生率低，桡动脉周围无神经走行，损伤神经几率低等。手掌由桡尺动脉双重供血因此缺血并发症亦少。术后卧床时间短或不需要严格卧床，术后即刻拔管可以步行或轮椅转运，缩短住院时间[1-3]。但是因其解剖特点会有一定缺陷，如桡动脉发育异常、扭曲、桡动脉痉挛、存在解剖变异等情况，会导致穿刺失败。一些研究表明解剖学变异，包括桡动脉迂曲是导致经桡动脉入路冠心病介入治疗主要失败原因，一些有经验的术者也能通过调整超滑导丝通过迂曲，但有时无法推送指引导管通过迂曲段并诱发血管痉挛、疼痛，血管夹层，血肿等[3-4]。

股动脉穿刺的主要的血管并发症包括出血、血肿、血栓、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉夹层或夹层动脉瘤、动脉闭塞、腹膜后血肿等。鞘管拔除时出现血管迷走反射，尤其是高危ACS或出血高危患者，会增加病死率。

国外研究表明，桡动脉途径解剖变异并不少见。Valsecchi等[5]采用上肢动脉造影的方法观察了2 211例经桡动脉途径介入治疗患者前臂动脉变异的情况。结果发现高达22.8%的患者存在着解剖变异的情况：桡动脉起源异常的发生率为3.8%；前臂动脉发育不良发生率为7.7%；前臂动脉迂曲发生率为3.8%；桡尺动脉环发生率为0.8%。

Patel等[6]2013年报道了2例应用BAT技术通过迂曲桡动脉完成经皮冠状动脉介入治疗病例，2014年应用该技术成功解决了63例各种桡动脉入路困难病例，包括发育细小桡动脉，严重迂曲桡动脉，桡动脉环，桡动脉痉挛及锁骨下动脉迂曲或狭窄，仅有3例失败，其中2例桡动脉过于细小，1例360度桡动脉环，国内2016年朝阳医院报道了33例桡动脉痉挛患者成功应用BAT技术完成经桡动脉冠心病介入治疗成功病例[7]。

本研究BAT技术亦是从2016年开始应用，并计划应用随机分组分析该技术与更改入路在操作时间，成功完成介入治疗比例，透视时间，及穿刺并发症等多方面进行对照，进一步证实该技术的可行性及有效性。

PCI结束后穿刺入路无明显异常可直接拔除桡动脉鞘管。若发现局部肿胀疼痛，可经鞘管注入稀释后的对比剂，如发现造影剂外渗，则还需在外渗处局部压迫后使用纱布卷弹力绷带加压包扎，定时减压，严密观察局部情况，避免穿刺入路并发症进展。

发现桡动脉明显迂曲且指引导管不能通过后继续尝试桡动脉途径优点在于：虽然透视时间及射线剂量会增加，但可以避免再次穿刺，包括对侧桡动脉、同侧肱动脉、或右侧股动脉，减少病人痛苦，减少穿刺并发症、出血风险及介入治疗费用，减少指引导管到位总操作时间。应用BAT技术不增加医疗费用，PTCA导丝及球囊在下一步治疗过程中均可继续应用。遇到不宜穿刺股动脉患者如股动脉闭塞或严重迂曲、较肥胖、合并腰骶部疾病、下肢关节置换术者、穿刺股动脉出血风险较大的患者应用BAT技术可安全完成冠心病介入治疗。但本研究样本量较小，需扩大样本量进一步探讨。