李武：转氨酶升高与肝外全身性疾病

本刊记者：陈词

记者：李教授，您好！我们都知道肝炎会引起转氨酶升高，还有没有其他因素会引起转氨酶升高？

李武教授：引起转氨酶升高的因素很多，除了最容易想到的病毒性肝炎，还有以下几个方面的原因：

第一，感染，常见的是细菌、病毒、病毒、立克次体、真菌等感染。感染中毒性肝损伤是往往是继发的，包括败血症、脓毒血症等等，都会引起转氨酶的升高。除了细菌，病毒感染也会引起转氨酶升高，比如麻疹，发热时间长，有些患者就会出现转氨酶异常。其他如出血热、登革热等等。有些人出国旅游感染了登革热，同样可以伴有肝损伤的表现。感染继发的肝损害，往往AST升高更明显。

第二，中毒，最常见的是药物性肝损伤。除此之外还包括毒药、食物中毒、重金属等等，在全身损伤的同时，转氨酶也会异常升高。

第三，肝外疾病，比如自身免疫相关的皮肌炎等，同样会表现出转氨酶的升高。

第四，全身其他器官的肿瘤，转移到肝脏时会出现转氨酶升高，甚至肿瘤晚期，没有浸润肝脏，可能也会有部分患者出现转氨酶升高。

第六，酒精性肝病，造成不同程度的肝损伤，就会导致转氨酶升高。

第七，全身性缺血，比如外科手术、急性缺血性心衰等引起的全身性缺血，在肝脏上就会表现转氨酶升高。

第八，生理性升高，有些健身过度致肌肉拉伤也会造成转氨酶短暂性升高，容易导致误诊。这种情况往往以AST升高为主，并伴有肌酶升高。

所以并不是转氨酶升高就一定是肝炎。包括遗传代谢性疾病如肝窦状核变性的患者，疾病表现错综复杂，其中有些患者就会表现出转氨酶升高，甚至会出现黄疸、肝硬化等表现，需要临床医生仔细的问诊、检查，来鉴别是肝炎还是继发于全身疾病。

记者：既然转氨酶的升高不是肝炎特有的，那么临床上该如何明确判断？

李武教授：对于肝病科或者感染科医生来讲，当发现AST和ALT升高的时候，要看升高的幅度和有升高的比例。

一般来讲如果是以肝细胞损伤为主而且损伤比较轻，则ALT升高较明显；当AST升高的时候，有两种情况：①细胞线粒体受损伤，肝细胞坏死，此时ALT已经完全释放，大量的AST释放出来，表明肝脏的损伤比较严重，且这种情况往往伴随着黄疸的发生；②大量饮酒，很多慢性酒精性肝病的患者，AST升高比ALT明显，而且γ-GGT也会持续升高。

其他全身疾病的患者，ALT、AST可能也会升高，所以在发现转氨酶升高时，首先筛查最常见的病毒性肝炎，判断是否是甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等等，如果结果阳性的，那么可能就是肝炎，如果结果阴性，要再了解是否有饮酒史、药物史、中毒、发热、全身性疾病等等，进一步鉴别。

利用大气等离子喷涂在GH3536高温合金基体上制备了NiAlW涂层。该涂层主要由β-NiAl相组成，结构致密，与基体结合良好，在600 °C下的耐磨损性能明显高于基体，体现出优良的综合性能，可满足高温下对涂层耐磨性能的要求。

还有一些特殊情况，就要考虑是不是自身免疫相关的肝脏损害，这种情况就要判断患者自身免疫性的抗体是不是阳性，γ-GGT是否是升高。如果这些都具备，就可以初步判断。

当然最好的检查是肝活检，它是诊断的金标准。比如自身免疫性肝炎，有没有明显的淋巴细胞、浆细胞等炎性细胞浸润或穿入到肝细胞中？有没有肝细胞水肿形成的玫瑰花结？这些都是自身免疫性肝炎的特异性表现之一。还有自身免疫性肝炎的简化评分或综合评分，都可以用来辅助诊断。

记者：自身免疫性肝炎如何跟药物性肝损伤鉴别？

李武教授：简单来讲，如果是自身免疫性肝炎引起的转氨酶升高，患者并发肝内胆汁淤积较为少见，一般不会出现黄疸。但是如果肝内胆汁淤积已经比较明显了，可能就是药物性肝损伤。

还有从治疗角度来讲，如果停药后转氨酶恢复正常，且停药后不再用可疑的损肝药，就不会再复发，那多考虑是药物性肝损伤。如果是自身免疫性肝炎，停用可疑损肝药后，即使转氨酶短期恢复正常，一般很快会复发。这就是药物性肝损伤和自身免疫性肝病简单的鉴别方式。

记者：在诊疗过程中要注意些什么来减少误诊？

李武教授：患者来就诊时，首先要问清楚流行病史，比如怀疑乙肝，要问清有没有接种过疫苗，既往有没有抗体、家族史、手术史、输血史，更重要的还是要做病原学的检测，如果甲乙丙丁戊肝都是阴性，就不考虑肝炎。

进一步需要了解患者有没有长期大量饮酒史？有没有长期或反复用过可能损肝的中草药？等等。

如果这些都没有，我们要警惕其他原因，如甲亢，临床上常见甲亢患者合并转氨酶升高，甚至有黄疸、重症肝炎的情况，所以甲状腺功能也是必须要查的。

有一部分妊娠中晚期的妇女，可能也会有转氨酶的异常。

最后一种情况就是肿瘤，所以一定要查肿瘤标志物、B超，有条件可以做CT或者核磁共振，如果发现占位性病变，再结合肿瘤标志物的结果来进行判断。