窦晓光：肝癌早期筛查的重要性

本刊记者：陈词

记者：窦教授，您好！肝病患者为什么要强调肝癌的筛查？

窦晓光教授：我国肝癌发病率排在第五位，之所以能引起广泛关注，就是因为肝癌病死率排在第二位。目前我国仍然是乙肝病毒感染的高发区，慢性乙型肝炎的患者人群还是很庞大的，而90%的肝癌都与乙肝有关，感染了乙肝病毒，如果没有尽早发现、及时干预，就会隐匿的进展成肝癌，所以很多无症状的乙肝患者，没有发现肝炎、肝硬化，也有可能第一次检查就诊断为肝癌。

首先，不要认为乙肝病毒携带者，肝功能正常，就不会诱发肝癌。

第二，很多人都认为，肝病要有症状才是严重的。但是在临床上，没有症状的肝病也需要重视，肝脏是个沉默的器官，感染病毒也不一定会有症状，甚至肝功能都可能完全正常，单纯依靠症状来判断，发现肝癌往往都是晚期，我们管它叫沉默的杀手。

第三，肝病患者合并代谢综合征、肥胖等基础疾病，也会加重肝脏负担，引起肝病进展，都是肝病进展的高危人群。

所以提倡大家，如果感染了乙肝病毒，一定要早期诊断、早期筛查、早期治疗，特别是男性，一定要重视筛查肿瘤。即使现在转氨酶正常，还不需要抗病毒治疗，也要定期监测肿瘤。一旦进展到晚期或终末期肝癌，任何治疗方式都会大打折扣。而且监测最终的项目一定是增强CT或者核磁共振，单单一个彩超很容易遗漏小肝癌。一方面降低肝癌的发生率，另一方面，也能提高临床的治疗效果，延长生命，提高生活质量。

记者：有些乙肝患者认为自己抗病毒治疗效果很好，没有发生肝炎、肝硬化，却突然变成肝癌，为什么呢？

窦晓光教授：第一，乙肝进展到肝癌的过程比较特殊，不像酒精性肝病和丙肝绝大多数都要在肝硬化基础上才会发展成肝癌，乙肝可以不需要经过肝硬化，就能发展成肝细胞癌。

第二，没有采用准确的检查，往往会忽略早期肝硬化。现在很多患者做筛查往往只关注肝功能、影像学检查，包括无创的肝脏弹性检测、核磁等等，没有做肝活检，就无法准确判断是否存在肝硬化，其实去做活检就会发现，一部分人其实已经发展到肝硬化了。另外，做核磁检查，有不同的序列，检查的层面不同，很有可能会遗漏一些小的结节和肿瘤。

第三，所谓的治疗效果特别好，如何评价？首先要看病毒载量，高精度HBV DNA必须低于检测值下限；其次，肝脏炎症恢复，ALT恢复正常；另外，目前的抗病毒药物并不能彻底清除病毒，这是药物疗效的限制，此时就要看表面抗原滴度，表面抗原越低，说明肝脏组织内的病毒越低，用它来代表肝脏组织内的cccDNA；最关键的指标就是肝脏的炎症，也就是病理评价，达到炎症和纤维化逆转。以上四个要求都达到了，才是真正的治疗效果好，发生癌变的几率就非常低了。

然而实际在临床上，真正能达到这些要求的患者比例偏低，而且肝活检毕竟是有创检查，很多患者无法接受，而常规的血清学、生化学、无创检查，无法真正替代肝活检做到精准检测。所以你刚才说的治疗效果特别好，不一定符合标准。

记者：还有些患者检查发现肝硬度值增高，或者已经进展到早期肝硬化，会非常担心自己很快就进展到肝癌，对于这些患者，窦教授有什么建议？

窦晓光教授：肝癌的发生是有高危因素的。首先，乙肝患者经过抗病毒治疗，病毒下降到采用高灵敏方法检测不到，这些人肝癌风险就会大大降低，而且结果越低，肝癌风险就越低。

第二，要看表面抗原的滴度，值越低发生肿瘤的风险越低，如果患者表面抗原很高，仍然有肝癌的高风险。

对于高危人群，也有几点需要注意：

第一，在药物的选择上，我更推荐使用干扰素，病毒下降的同时，表面抗原转阴率高，与核苷药物比起来，更能有效降低肿瘤的发生率。

第二，家族疾病史，与遗传背景密切相关，有些家族肿瘤发生率非常高，而且发生时间较早，这个也是高危人群。

第三，对于合并有其他疾病的患者，如肥胖、高血脂、糖尿病、脂肪肝等，建议增加监测频次，危险因素越高，监测时间间隔越短，可能3～6个月就要做一次影像学检查，而低危人群的间隔时间可以适当延长。

记者：您刚才也有提到，肝活检是检测肝脏炎症评价的金标准，那么多久做一次活检比较合适呢？

窦晓光教授：肝活检评价肝脏炎症是早期，比任何影像学检查都早。如果你是一个慢性HBV感染者，而且年龄超过30岁，就应该做活检了，即使没有任何症状表现。

如果转氨酶正常，用肝活检结果判断是否需要治疗，理论上每1～2年应该做一次监测，如果是高危人群就要尽早监测，必要时增加监测频次。

如果经过治疗后评价治疗效果，两年做一次即可。无论哪种治疗方式，肝纤维化/肝硬化的逆转或炎症减轻的过程都是漫长的。这期间可以用无创方式来监测，无创检查无法确定的时候，就要采用肝活检来判断。