尚佳：青少年乙肝治疗

本刊记者：陈词

记者：尚教授，您好！对于青少年乙肝的诊断，目前有什么新的关注点吗？

尚佳教授：现在青少年乙肝患者不在少数，我在临床工作中发现，有一部分患者年龄非常小，第一次来检查就诊断为肝硬化，而有些患者一生都不会发病。所以我们一直在讨论，如何甄别需要治疗的青少年患者，怎么样通过观察发病年龄、表面抗原定量、HBV DNA定量、影像学等一系列检测来判断。

如果患者处于免疫耐受期，6个月检查1次；如果发现转氨酶略有升高，一定要叮嘱患者密切定期复查；如果多次复查发现转氨酶不断波动，表面抗原、HBV DNA在逐渐下降，再结合影像学，如脾脏增大、血小板下降，这类型患者如果有条件，我都建议做肝穿刺活组织检查，如果结果判断≥S2或者炎症≥G2，就需要抗病毒治疗。

首先，乙肝抗病毒药有两类，第一类是口服抗病毒药，如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，过去乙肝治疗药物价格高，普通患者经济条件达不到，现在药价大幅度调整，让所有患者都能吃得起药。第二类是长效干扰素，目前临床应用显示应用干扰素可以达到更高的转阴率，但是很多患者条件有限，那我们就用现有的口服药物治疗，抑制病毒的复制，先把病毒载量降到最低，有效控制病情，在此期间定期检查乙肝表面抗原，HBV DNA持续下降，在这个基础上，有条件了再选择加用干扰素，很大一部分患者就能达到临床治愈。这种情况我都说叫管温饱。什么叫管温饱？就是说你只要有问题，没有条件打干扰素，我们就用现有的核苷（酸）类似物治疗，先把你的HBV DNA降到最低，病毒降了以后，肝硬化就不会继续发展。

第二步，准确定量的病毒检测，最少每半年做1次。很多患者认为没有必要常规做那么精确的检查，要把钱花在刀刃上，实际上这种想法也是不正确的，这就是我们要努力去做的，给广大患者做好科普工作，老百姓要普及，医生也要普及。

记者：有些患者在幼年期发现感染乙肝病毒，家长在考虑治疗方案的时候会有顾虑，担心过早用药会影响孩子的发育，过晚又会延误病情，该如何选择？

尚佳教授：这是一个引起广泛关注的问题，根据我多年临床治疗的结果来看，如果孩子幼年感染乙肝病毒，治疗效果会比成人好很多。

幼儿感染乙肝病毒时间短，相比成年人感染十年甚至几十年，治疗难度是不一样的。感染时间短，肝细胞损伤相对较轻，把握时机抓紧时间治疗，治疗效果非常好。

当然儿童乙肝的治疗方式也是分两种，一类是干扰素，一类是口服抗病毒药物。解放军总医院第五医学中心的张鸿飞教授在研究中发现，儿童感染乙肝病毒应用干扰素治疗，表面抗原的转阴率比成人高得多。

所以现在临床在提倡，如果儿童没有发展到肝硬化，没有干扰素禁忌证，就推荐采用干扰素治疗。而且我们也发现，儿童使用干扰素发生不良反应也比成人轻很多。

记者：现在生活水平提高，很多青少年已经出现血脂异常，甚至糖尿病，这些患者如果感染乙肝病毒，该如何治疗？

尚佳教授：这就属于乙肝合并其他疾病了，比如乙肝合并糖尿病，乙肝合并肥胖。研究发现，乙肝合并糖尿病，尤其是2型糖尿病，就是一个独立的肝癌发生因素。另外，肥胖者BMI指数偏高，干扰素和核苷（酸）类药物的疗效都会受到一定程度的影响。

所以临床遇到这样的患者，首先，检查一定要全面，明确引起转氨酶异常的原因，是肥胖引起的非酒精性脂肪性肝病还是糖尿病，根据病因进行治疗。其次，需要抗病毒治疗的，在治疗糖尿病或者肥胖的基础上，抗病毒治疗一定要严格按照医嘱来执行。

记者：青少年乙肝患者，抗病毒治疗的停药标准与成年人是一样的吗？

尚佳教授：是一样的，但是就像你刚才说过的，很多家长担心长期吃药会对孩子有影响，都希望能早点停药，这是很危险的。第一个问题里我就提到，HBV DNA转阴只能“管温饱”，表面抗原不消失就停药，复发率非常高。所以一定要按照医生的指导，先使用口服抗病毒药物，每隔3个月到半年复查一次，控制好病情，再寻求合适的时机换用干扰素，追求达到临床治愈。

记者：有些乙肝妈妈在孩子出生时按要求接种乙肝疫苗和免疫球蛋白，检测发现抗体滴度较低，需要补种吗？

尚佳教授：出现这种情况，首先，建议采用高精度的检测，如果检查结果乙肝表面抗体定量大于100mIU说明阻断成功，不需要再次接种；如果结果确实偏低，我建议连续检测三次表面抗体都是阴性，才能够确定阻断失败，这个时候再去补种是可以的。