老年糖尿病足患者院前诊治情况调查分析

吴然，白姣姣，周洁，孙皎，明月

1.复旦大学附属附属华东医院护理部，上海200040；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤急救中心，上海200020；3.复旦大学附属附属华东医院内分泌科，上海200040

糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织[1]。研究表明，85%的糖尿病截肢患者开始表现为足部溃疡，随后恶化为严重的坏疽或感染[2]，而糖尿病足患者截肢后5年的死亡率超过70%[3]。老年糖尿病患者由于一般情况差、伴发疾病较多、症状不典型、组织修复能力降低和感染概率增加等因素，其截肢率居高不下[4]。及时将符合标准的老年糖尿病足患者转诊至专门的糖尿病足诊治中心或伤口诊治中心，可以提高糖尿病足的治愈率[5]。为进一步了解糖尿病足防治工作的现状，改善治疗效果，本研究针对老年糖尿病足患者的院前诊治情况进行调查。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年2月—2019年10月，从基层医疗机构转诊至复旦大学附属华东医院和上海交通大学医学院附属瑞金医院糖尿病足门诊与伤口诊疗中心诊治的老年糖尿病足患者。纳入标准：（1）符合国际糖尿病足工作/国际糖尿病联盟组发布的糖尿病足诊断标准[6]；（2）糖尿病足Wagner 分级1～4级[7]；（3）神志清楚，思维正常，能进行语言沟通；（4）自愿参加研究。排除标准：（1）伴有严重并发症而不能完成调查者；（2）非首次就诊于专门的糖尿病足治疗中心或一般的伤口中心者。所有患者均签署知情同意书，研究获复旦大学附属华东医院伦理委员会批准（伦理批号：20190069）。

共纳入75 例研究对象，年龄60～98 岁，平均（71.5±1.6）岁，其中女性32 例（42.7%）、男性43 例（57.3%）。糖尿病足病程3～63d，平均（19.9±1.6）d；空腹血糖（9.86±0.30）mmol/L；餐后2 h 血糖（20.01±0.38）mmol/L。文化程度小学及以下29 例（38.7%）、初中及高中34 例（45.3%）、大专及以上12 例（16.0%）；平均月收入（6 466.67±175.36）元；1 型糖尿病2 例（2.7%）、2 型糖尿病73 例（97.3%）。糖尿病足溃疡趋于稳定者12 例（16.0%）、恶化者63 例（84.0%）；院前诊断为糖尿病皮肤损伤者51 例（68.0%）、糖尿病足者13 例（17.3%）、烫伤者11 例（14.7%）；伤口清洗液应用生理盐水者55 例（73.3%）、双氧水者10例（13.3%）、蒸馏水者10 例（13.3%）；敷料或药物局部应用含碘消毒液者14 例（18.7%）、含银敷料者24 例（32.0%）、水消毒纱布者8 例（10.7%）、抗菌敷料者18 例（24.0%）、无菌惰性敷料者11 例（14.7%）；医务人员检查过足部者13 例（17.3%）；近期检测过糖化血红蛋白者25 例（33.3%）。

1.2 研究方法 由研究小组成员对研究对象询问病史、进行体检并查阅病历资料，记录一般资料调查表和糖尿病足患者院前就诊调查问卷，并对患者的院前诊治情况进行评价。

1.2.1 一般资料调查表 包括年龄、性别、文化程度、工作状态、月收入、空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖尿病分型、足溃疡/截肢（趾）史、本次糖尿病足病程、10 g 尼龙丝检查、足背动脉搏动、足部外观、足部皮肤温度及鞋袜穿着习惯。

1.2.2 糖尿病足患者院前就诊调查问卷 根据喻玲等[8]设计的糖尿病足患者院前就诊调查问卷，调查内容包括院前诊断、院前诊断单位、院前诊治单位、伤口清洗液应用、敷料或药物局部应用、敷料应用人、伤口局部处置部位、伤口局部处置人、是否接受过医务人员足部护理教育、医务人员是否进行过足部检查、居家院前诊治时间、医疗机构院前诊治时间、院前花费和院前诊治效果。问卷的Cronbach's a 系数为0.84，效度为0.93。

1.2.3 患者的院前诊治效果 （1）好转：小截肢后愈合，Wagner 分级下降2 级或溃疡面缩小＞50%；（2）稳定：Wagner 分级下降1 级或溃疡面缩小＜50%，创面无明显缩小，局部无明显变化；（3）恶化：病情恶化、大截肢。

1.3 统计分析 采用SPSS25.0 统计软件进行资料分析，计数资料用例数和百分率表示，采用检验；计量资料用均数±标准差±s）表示，采用Mann-Whitney U 检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 足部检查情况（n=75）

2 结果

2.1 足部检查情况 老年糖尿病足患者10 g 尼龙丝检查左足异常100.0%、右足异常90.7%，双侧足背动脉搏动检查异常率皆为100%，左、右足外观破损以及红肿的发生率分别为38.7%和68.0%，黑、坏疽的发生率分别为4.0%和1.3%，94.7%的患者足温偏高，1.3%的患者足温偏低，所有老年糖尿病足患者选择了不适当的鞋袜。见表1。

2.2 院前诊治效果比较 老年糖尿病足患者院前居家诊治时间1～22 d，平均（12.91±0.85）d，院前医疗机构诊治时间2～30 d，平均（9.04±0.58）d，院前花费400～4 000 元，平均（1 517.19±92.29）元。稳定组的患者和恶化组的患者在院前诊断、敷料或药物局部应用、医务人员是否检查过足部、院前居家诊治时间方面差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

本次研究发现，老年糖尿病足患者的院前诊治情况并不理想，仅16.0%的患者足溃疡趋于稳定，医务人员对患者的足部检查率仅为17.3%。进一步研究发现，医务人员检查过足部的患者，其诊疗效果优于医务人员未检查过足部的患者，差异有统计学意义（=0.044），可见足部检查对于早期发现糖尿病足尤为重要。糖尿病患者的足部检查包括周围神经病变和周围血管病变的筛查，足部皮温偏低提示缺血，皮温升高伴发红和肿胀提示炎症[9-11]，同时应评估糖尿病患者的一般情况，观察患者是否有感染的迹象[13]。根据此次调查，糖尿病足患者易被误诊为皮肤损伤（68.0%）或烫伤（17.3%），仅14.7%的患者被诊断为糖尿病足。不同院前诊断的患者，院前诊治效果存在差异（=0.000），诊断为糖尿病足的患者院前诊治效果优于误诊的患者。

表2 院前诊治效果比较

糖尿病足患者伤口不易愈合，其并发症的发生率较高，甚至可能出现截肢和死亡[14]。而多数老年糖尿病足患者未能及时转诊至糖尿病足诊治中心或伤口诊治中心进行治疗护理。此次调查发现，糖尿病足患者院前居家诊治时间（12.91±0.85）d，院前医疗机构诊治时间（9.04±0.58）d。稳定组和恶化组患者的院前居家诊治时间差异有统计学意义（=0.002），而院前医疗机构诊治时间差异无统计学意义，这可能与患者院前医疗机构诊治时间过长，未及时转诊有关。基层医疗机构应尽早将患者转诊至专门的糖尿病足诊治中心或伤口诊治中心。对于有静息痛或间歇性跛行的患者，可以由血管外科协助治疗[15]。

此次调查发现，老年糖尿病足患者转诊前的治疗欠规范，不同敷料或药物局部应用者的诊治效果，差异有统计学意义（=0.000），且使用无菌惰性敷料的效果优于其他敷料或药物。在转诊患者之前，应用生理盐水清洗溃疡，并用无菌惰性敷料（如盐水浸湿的纱布）控制渗出液，保持温暖湿润的环境，以便愈合。避免使用具有细胞毒性的杀菌剂如过氧化氢、聚维酮碘或氯己定等清洁或修复溃疡，也不建议使用昂贵的抗菌敷料[16]。早期控制感染和积极治疗很重要，在使用抗生素之前，可从溃疡底部取一块软组织进行培养，或用深拭子进行培养[17]。同时本次研究发现，仅33.3%的患者近期检测过糖化血红蛋白。研究显示[18]，糖化血红蛋白与糖尿病足严重程度相关。对糖尿病足患者而言，及时评估糖化血红蛋白可以提供更好的治疗方案，从而降低糖尿病足的恶化风险[19]。

目前，基层医护人员对糖尿病足认识不足，未能规范和科学地实施治疗。在老年糖尿病足患者病情还未清楚评估的情况下，就对患者实施清创等治疗。建议加强基层医护人员对糖尿病足的识别和处理能力，同时整合初级保健、专业糖尿病足诊治中心和多学科足部护理之间的管理和转诊途径。