脂蛋白磷脂酶A2对老年急性缺血性脑卒中患者预后的影响

乔莉霞，陈升东

中国人民解放军联勤保障部队第904 医院，江苏常州，213000

脑卒中是致死率和致残率极高的疾病。据报道，脑卒中在全球疾病负担中位居第6 位[1]。约87%脑卒中为缺血性脑卒中，大多数缺血性脑卒中与动脉粥样硬化高度相关[2]。脂蛋白磷脂酶A2（lipoprotein phospholipase A2，Lp-PLA2）是一种来源于炎症细胞的酶，与动脉粥样硬化斑块炎症反应和不稳定性相关[3]。Lp-PLA2 通过产生促炎介质，即溶血磷脂酰胆碱和氧化的非酯化脂肪酸，参与血管平滑肌细胞的迁移、内皮功能障碍、粘附分子和细胞因子的表达，在斑块形成和坏死中发挥重要作用。研究[4]发现，Lp-PLA2 水平升高可增加缺血性脑卒中发病风险，Lp-PLA2 在外周血中性质稳定，检测方便。目前老年缺血性脑卒中预后相关可靠炎症指标较少。Lp-PLA2 与老年缺血性脑卒中预后相关性报道较少，探索术前Lp-PLA2 水平与患者预后关系，为确立老年急性缺血性脑卒中可靠的预后标志物提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月30日—2019年1月30日在我院神经内科治疗的老年急性缺血性脑卒中患者。入选标准：符合2018年ASA/AHA 中急性缺血性脑卒中诊断标准且头颅MRI 或CT 提示明显脑梗死灶[5]；年龄＞65 岁；临床资料完善；可获得随访；对研究事项知情且本人签署知情同意书；有依从性；无意识障碍；均为脑叶梗死或基底节梗死。排除既往脑卒中史、合并其他脑部（脑肿瘤、脑部感染、脑外伤、脑动静脉畸形和脑出血等）、精神疾病、自身免疫性疾病、风湿免疫性疾病、冠心病及急性冠脉综合征等可能导致Lp-PLA2 水平异常的疾病。

1.2 Lp-PLA2 水平检测方法 患者入院时抽取空腹外周静脉血检测血Lp-PLA2 水平，检测前2 h 避免剧烈运动，抽取约4 mL 静脉血，放于EDTA 抗凝管中，室温下离心3 000 r/15 min，使用化学发光法检测Lp-PLA2[4]，试剂盒由南京诺尔曼有限公司提供，严格按照说明书中的检测步骤进行操作。

1.3 方法 入院后患者均接受急性缺血性脑卒中标准治疗（阿替普酶溶栓、阿司匹林和氯吡格雷抗血小板、他汀类药物、控制基础疾病及一般治疗等）及康复治疗，药物治疗方法和康复疗法等参考脑卒中管理指南进行[5]。治疗3 个月后，根据改良Rankin 量表评分将患者分为预后良好组（0～2 分）和预后较差组（3～6分）。观察患者资料（年龄、性别、病史、生化资料、血压和体质量指数）、Lp-PLA2 水平、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分与疾病预后的相关性。

1.4 统计学分析 使用SPSS 25.0 软件进行数据的统计和分析。预后良好组和预后不良组患者计数资料以例数和百分率表示，采用检验或Fisher 精确概率法比较差异，符合正态分布资料以均数±标准差±s）表示，使用 检验比较差异。ROC 曲线被用于评估Lp-PLA2 临界值及其诊断预后不良的价值，约登指数=灵敏度与特异度之和减1，当约登指数最大时对应Lp-PLA2 为临界值。将单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，将预后不良作为因变量进行logistic回归分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共入选123 例老年急性缺血性脑卒中患者，其中男性60 例，女性63 例，年龄为66～85 岁，平均年龄为(74.6±3.4）岁，有吸烟史19 例，有饮酒史23 例，合并高血压31 例，合并糖尿病24 例，合并高脂血症23 例。

2.1 Lp-PLA2 临界值及其诊断预后不良的价值 ROC曲线结果显示，Lp-PLA2 预测老年急性缺血性脑卒中患者预后不良的最佳界值为224 ng/mL，此时具有最大约登指数。ROC 曲线下面积为0.74，灵敏度为61.7%，特异度为79.6%。见图1。

2.2 预后与临床资料相关性分析结果123 例患者中共60 例患者预后不良（48.8%）。预后不良组患者年龄、血糖、总胆固醇、甘油三酯、治疗前NIHSS 评分以及Lp-PLA2 水平均明显高于预后良好组（＜0.05）。2组患者在性别、入院血压、合并疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）、体质量指数、吸烟及饮酒史、发病至治疗时间、肌酐、白细胞计数、血小板、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

图1 Lp-PLA2 预测老年急性缺血性脑卒中预后的ROC 曲线

2.3 预后不良 危险因素分析结果将合并疾病、血糖、总胆固醇、甘油三脂、Lp-PLA2 水平和治疗前NIHSS评分纳入多因素logistic 回归分析。血糖、Lp-PLA2、治疗前NIHSS 评分、总胆固醇、高龄是老年急性缺血性脑卒中预后不良的独立危险因素（P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

脑卒中已成为高死亡率和高残疾率的常见疾病。研究[6]证实，血管危险因素的管理对脑卒中的一级和二级预防非常重要，如高血糖、高血脂及血压等，但这些常见血管因素对脑卒中发病风险预测价值不高，临床亟需脑卒中新颖生物学标记物来指导临床治疗和判断预后。Lp-PLA2 是由PLA2G7 基因编码的磷脂酶A2 酶，它是血小板活化因子乙酰水解酶之一，由炎性细胞产生。Lp-PLA2 与动脉粥样硬化发生和进展有关，大多数研究证实了Lp-PLA2 水平与心血管疾病风险显著相关[7]，Lp-PLA2 水平也被证实与冠心病、心肌梗死等治疗效果和预后相关[8]。

本研究中预后不良组患者外周血中Lp-PLA2 水平显著高于预后良好组，且多因素回归分析证实，Lp-PLA2 水平升高是老年急性缺血性脑卒中预后不良的独立影响因素，提示Lp-PLA2 水平与老年急性缺血性脑卒中预后显著相关。ROC 曲线结果显示Lp-PLA2诊断老年急性缺血性脑卒中的灵敏度和特异度较高，提示Lp-PLA2 可能成为老年急性缺血性脑卒中预后的有效生物学标志物。部分研究证实Lp-PLA2 是缺血性脑卒中发生的新型生物标志物[9]。Ashrafi-Asgarabad 等[10]研究显示，高血清Lp-PLA2 水平可增加2倍脑卒中发生风险，并导致不良预后。但Xia 等[11]研究认为Lp-PLA2 水平与脑卒中发生风险无明显相关性。1 项包含32 项前瞻性研究的荟萃分析表明，循环Lp-PLA2 的活性水平与冠心病的发生风险有关，但Lp-PLA2 与缺血性脑卒中的关联不太明显[12]。而Wei等[13]证实中国人群中，Lp-PLA2 的血清水平可能是ACI 复发的预测因素。赵振强等[14]研究证实，Lp-PLA2 可预测缺血性脑卒中短期预后，与本研究结果相符。本研究还证实血糖、治疗前NIHSS 评分、高龄和总胆固醇可影响老年急性缺血性脑卒中的预后。既往研究分析急性缺血性脑卒中预后的危险因素，证实血糖、NIHSS 评分和年龄与脑卒中的预后相关，与本研究结果相符[15-16]。

表1 预后与临床资料相关性

表2 老年急性缺血性脑卒中预后不良独立危险因素分析

本研究证实治疗前Lp-PLA2 水平升高的老年急性缺血性脑卒中患者预后不良，Lp-PLA2 水平可能成为老年急性缺血性脑卒中患者预后生物学标志物。本研究为前瞻性研究，控制疾病种类及治疗方法，减少相关因素对结果的干扰，但本研究仅初步证实了Lp-PLA2 与老年急性缺血性脑卒中患者预后不良的关系，但Lp-PLA2 在脑卒中发生和进展中意义尚不明确，Lp-PLA2 对判断脑卒中发生风险及预后的价值仍需要进一步证实。