多学科合作快速康复外科模式在老年腕骨骨折手术围手术期的应用

吴海菁，翟耶俊，乐荣荣，胡晶晶

复旦大学附属华山医院手外科，上海200040

2001年Wilemore 和Kehlet 提出了“术后快速康复”（enhanced recovery after surgery, ERAS），又称“快速康复外科”，其主要的特点是能够帮助患者战胜对手术的创伤应激心理，促进患者快速康复[1]。近年来，这一理念已在胃肠外科实施应用[2-3]。老年患者腕骨骨折发生率高，易引起骨折延迟愈合或因功能锻炼过早导致愈合不良。本研究将多学科ERAS 模式应用于老年腕骨骨折手术及术后康复护理，以期减少老年腕骨骨折围手术期的并发症，提高老年患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月—2018年3月复旦大学附属华山医院手外科收治的老年腕骨骨折手术患者，分为对照组（=130）和观察组（=132）。纳入标准：（1）确诊为腕骨骨折，并行切开复位固定术；（2）年龄60～75 岁；（3）文化程度初中及以上；（4）术后随访6 个月以上；（5）患者能够理解和执行ERAS 程序，依从性良好。排除标准：（1）合并代谢性疾病者（高血压、高血脂或高血糖）；（2）合并恶性肿瘤者；（3）合并中度及以上胃肠动力障碍者。对照组年龄61～77岁，平均（67.1±5.4）岁，男性52 例、女性78 例；观察组年龄60～78 岁，平均（66.7±6.3）岁，男性58 例、女性74 例。所有患者均签署知情同意书，研究获复旦大学附属华山医院伦理委员会批准（批号2017-049）。2 组患者在年龄和性别方面差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组患者入院后进行功能锻炼和疼痛知识等常规健康宣教。术前基础镇痛，禁食6 h、禁饮2 h，局麻。术后去枕平卧6 h，禁食、禁饮6 h，指导患者采用视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[10]评估自身疼痛程度，VAS≥4 分者予镇痛药。

1.2.2 观察组 观察组患者在对照组的基础上实施ERAS。

1.2.2.1 成立ERAS 护理小组 护理小组以手外科主任为组长，手外科护士长为副组长，手外科护士、医师为小组成员，并邀请麻醉科主任、麻醉科医师、营养师、康复师，共同组成多学科合作组。

1.2.2.2 制定ERAS 方案 多学科合作组组成的ERAS团队，根据国内外快速康复外科指南[4-6]制定手外科ERAS 方案。（1）自制老年专科术前访视单，给予患者专科宣教和指导，播放宣教视频，做好术前沟通[7]。（2）根据患者的生理基础、心理状态、手术维持时间和手术部位等各方面评估，选择合适的麻醉方式与用药。护士与麻醉医师密切观察患者的生命体征[8]。采用ERAS 模式，术后于镇痛麻醉切口附近皮下注射1%利多卡因或0.375%罗派卡因。（3）医师和麻醉医师共同制定手术期液体治疗方案，术中通过静脉输入液体加温维持体温在37℃。（4）患者入院后，采用营养风险评估（nutritional risk assessment, NRA）对患者进行营养风险筛查。NRA≥3 分及以上者给予营养干预，制定个体化营养方案；NRA＜3 分者于7 d 后再次评估。对于无糖尿病的患者，术前2 h 予含12.5%碳水化合物的饮料400 mL；对于胃肠道动力障碍的患者，术前6～8h 禁食所有固体或硬质食物，术前2h 禁流质饮食。术后尽快经口进食，并对患者进行营养筛查，NRA≥3 分者予口服营养剂。（5）参考三级阶梯疼痛管理规范[9]制定镇痛方案。术前1～2 d 口服非甾体抗炎药，2 次/d。疼痛急性期采用加压冰敷、理疗、中药外敷、镇痛药，并给予患者心理护理。对残余痛予按摩、理疗结合心理护理。（6）在保护患肢的前提下，指导患者进行等张肌肉收缩功能锻炼及相邻关节活动锻炼，记录锻炼时间及患者耐受时间。麻醉作用消失后，根据患者病情，指导患者进行手指关节活动训练及肌肉功能锻炼，术后第2～3 天指导患者手腕非负重关节练习，记录患者锻炼时间及耐受时间。出院时根据患者病情及康复情况，指导患者规范实施康复锻炼方案。（7）尽量减少置管操作，选择适宜的引流管型号及规格，减少引流时间[11]，保持引流管通畅，避免牵拉、打折或者自行拔除。

1.3 效果评价 记录患者术后第3 天的康复耐受时间、住院时间及住院费用。分别于术前和术后1 d、2 d、3 d 评估自身疼痛程度、满意度及康复效果。

1.3.1 视觉模拟评分法评分[4]使用10 cm 的疼痛标尺，0 分表示无痛，10 分表示难以忍受的剧烈疼痛，指导患者在直尺上标出能表明自身目前疼痛程度的位置。

表1 2 组一般资料比较

1.3.2 满意度调查 满意度调查表在结合国内外相关研究的基础上由笔者自行设计，效度为0.840，重测信度为0.95。主要包括：健康教育、护理管理、业务水平、服务态度和关爱患者5 个方面，满分为75 分，每个条目分为1 分、3 分和5 分3 个等级。计分=问卷实际得分÷问卷总分×100%。

1.3.3 康复效果 结合手外科单元手功能评估表单以及文献回顾，从活动度、运动功能和力量恢复3 个维度评估康复效果，每个条目分为1～5 分5 个等级[11]。

1.4 统计分析 采用SPSS21.0 进行统计学分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，组间比较采用 检验，组内比较采用重复测量的方差分析；计数资料用百分率表示，采用频数分析或者检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组VAS 评分比较 2 组术前VAS 评分差异无统计学意义。术后1 d、2 d、3 d，观察组VAS 评分均较术前降低，差异有统计学意义（=2.45，=0.007；=2.72，=0.004；=2.92，=0.002），且术后1 d、2 d、3 d 观察组VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

2.2 2 组康复耐受时间、住院时间、住院费用及满意度比较 观察组术后第3 天康复耐受时间长于对照组，住院时间少于对照组，满意度优于对照组，差异均有统计学意义（＜0.001）。2 组住院费用差异无统计学意义。见表3。

2.3 2 组康复效果比较 观察组术后关节活动度和运动功能优于对照组＜0.01），但2 组间力量恢复差异无统计学意义＞0.05）。见表4。

3 讨论

多学科合作ERAS 提高了护理工作的精准性，充分体现了以患者为中心的专科护理特色，结合了精细化的微创手术、优化的麻醉方式以及整体化的护理措施，其专科康复护理流程对促进患者康复具有重要作用。研究显示，通过缩短术前与术后禁食禁饮时间、改良麻醉方式、减少术中输液量、术后早期镇痛和早期康复训练等方式，多学科ERAS 能够加快患者的术后康复速度，减少住院费用，并降低并发症发病率。

腕部是老年人常见的骨折部位，ERAS 针对腕部手术采用的早期功能性活动有利于患者术后功能康复[12]。本研究结果表明，观察组患者术后第3 天的康复耐受时间、关节活动度及运动功能均优于对照组，且住院时间少于对照组，表明多学科合作ERAS 有助于腕部功能恢复，减少住院天数。同时，关注患者疼痛和及时有效控制疼痛是ERAS 的重要环节。指导患者掌握评估疼痛的方法和疼痛相关知识，正确评估自身疼痛的性质、时间及自身耐受程度，鼓励患者学会心理暗示，使其认识到疼痛是可以控制的，从而减轻疼痛。此次研究发现，观察组患者术后1 d、2 d、3 d的VAS 评分均低于对照组，满意度得分高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），提示多学科合作ERAS能有效减轻患者疼痛，提高了患者满意度，与陆艳等[13]的研究结果相似。在营养管理方面，本研究基于营养风险评估工具的筛查结果，给予患者针对性的营养支持方案。而在禁食时间方面有别于传统护理观念，可以维持患者电解质平衡。

表2 2 组VAS 评分比较（分）

表3 2 组康复耐受时间、住院时间、住院费用及满意度比较

表4 2 组康复效果比较（分）

本研究也存在一定的局限性，今后需进行高质量的临床研究，提高具有实践意义的证据质量，根据实际情况探索更行之有效的快速康复护理措施，进一步推动ERAS 在老年腕骨骨折领域的发展，为广大外科手术患者提供更高效、优质的医疗护理服务，促进患者快速康复，提高患者满意度。