软脉聪圣煎治疗老年肾精亏虚型非痴呆型血管性认知功能障碍的试验研究

朱玲，顾耘，林水淼，潘露茜

1.上海中医药大学附属龙华医院老年科，上海200032；2.上海市中医老年医学研究所，上海200031

血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment, VCI）的概念于1995年首次提出[1]，涵盖了脑血管因素引起的轻度认知功能障碍到全面痴呆的整个病程。VCI 早期认知功能有一定减退，但未达到痴呆的程度，属于非痴呆型血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment-no dementia, VCI-ND）阶段。VCI-ND 起病隐匿，若患者未及早诊治，可逐渐进展为血管性痴呆，甚至导致死亡[2-3]。本研究从肾论治，通过软脉聪圣煎对VCI-ND患者进行治疗及临床观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年7月—2019年10月，纳入101例来自上海中医药大学附属龙华医院的VCI-ND患者。本研究方案经院医学伦理委员会审批（2018LCSY204），且受试者及家属知情同意。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国血管性轻度认知损害诊断指南》（2016 版）中的血管性轻度认知损害诊断标准[4]。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《轻度认知损害临床研究指导原则（草案）》（2008 版）[5]。主症：（1）智能减退；（2）男性遗精、早泄或性欲减退，女性经少或绝经；（3）尺脉沉细。次症：（1）耳鸣或耳聋；（2）腰膝痠软；（3）盗汗；（4）发脱；（5）齿摇；（6）足痿无力。主症中必须具备智能减退，同时合并其他主症1 项或次症≥2 项者即可诊断为肾精亏虚证。

1.3 纳入标准 （1）年龄60～85 岁；（2）性别不限；（3）符合上述中西医诊断标准；（4）生活自理。

1.4 排除标准 （1）有脑出血史者；（2）伴有各种失语、视听障碍或偏瘫等严重神经功能缺损者；（3）伴有严重脏器病变者；（4）患有肿瘤、精神疾病、代谢病、感染、嗜酒、吸毒等干扰认知功能的其他疾病或不良嗜好者；（5）受试期间同时服用其他具有改善认知功能的药物者。

101 例受试者根据随机数字表进入治疗组（n=50）或对照组（n=51），观察过程中治疗组5 例受试者失访，对照组无脱落，最终96 例受试者进入统计，治疗组45 例，对照组51 例。年龄61～84 岁，平均（71.1±5.8）岁，其中男性54 例、女性42 例，2 组受试者的年龄、性别及工作性质具有可比性。见表1。

1.5 治疗方法 2 组受试者均予抗血小板聚集的基础治疗，合并血压、血糖、血脂异常者予降压、降糖及调脂等治疗。

1.5.1对照组 对照组予尼莫地平片（国药准字H1402-2821，亚宝药业集团股份有限公司），20mg/片，3 次/d，每次40 mg，共服用12 周。

1.5.2 治疗组 治疗组予软脉聪圣煎（熟地15 g、首乌6 g、生黄芪30 g、补骨脂9 g、山楂9 g、陈皮6 g、远志9 g、石菖蒲9 g、龟板9 g 及龙骨30 g），中药饮片由药剂科提供，并按照标准统一制备，分装为150 mL/袋，早晚分服，共服用12 周。

1.6 疗效评价

1.6.1 中医证候积分 根据上述中医证候诊断标准[5]，肾精亏虚证中医证候积分总分为30 分，分值越高代表证候的特异程度越大。

1.6.2 蒙特利尔认知评估[6]量表 蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment, MoCA）涵盖了执行功能、语言、记忆、定向力和注意力等8 个认知领域，共11 项，总分为30 分，分值越高则受试者认知功能越好。

1.6.3 工具性日常生活活动能力[6]工具性日常生活活动能力（instrumental activity of daily living scale,IADL）评估受试者在社区中独立生活所需的8 项生活技能，总分为24 分，分值越高说明受试者生活能力越强。

1.7 统计学分析 通过SPSS 21.0 软件进行数据统计，计量资料若正态分布且方差齐的通过均数±标准差±s）表示，采用 检验；非正态分布或方差不齐的用中位数（四分位间距）表示，采用非参数秩和检验；计数资料用例数和百分率描述，2 组间比较通过检验，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证候积分比较 治疗前，2 组中医证候积分具有可比性。治疗12 周后，治疗组肾精亏虚证证候积分较治疗前下降=0.00）；对照组肾精亏虚证证候积分也较治疗前下降，但差异未见统计学意义=0.38）。治疗12 周后，治疗组肾精亏虚证证候积分较对照组低（＜0.01）。见表2。

表1 2 组一般资料比较

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

表2 2 组治疗前后中医证候积分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，＜0.01；与对照组治疗后比较，#＜0.01

组别 治疗前 治疗后images/BZ_60_1104_535_1126_559.png治疗组（n=45）对照组（n=45）15.16±4.91 13.47±4.81 10.47±3.90*#12.57±5.10-4.47-0.88 0.00 0.38

2.2 MoCA 比较 治疗前，2 组MoCA 评分具有可比性。治疗12 周后，2 组的MoCA 评分均较前升高，治疗组有统计学差异＜0.05)，但对照组无统计学差异，且2 组间MoCA 评分比较差异未见统计学意义。2 组治疗前后MoCA 评分差值比较，差异有统计学意义=5.19，=0.024）。见表3。

表3 2 组治疗前后MoCA 比较（±s，分）

表3 2 组治疗前后MoCA 比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，＜0.05；与对照组比较，#＜0.05

组别 治疗前 治疗后 差值治疗组（n=45）对照组（n=45）22.84±1.65 23.33±1.60 23.73±2.48*23.67±2.16 0.83±1.38#0.33±0.99

2.3 IADL 评分比较 治疗前，2 组IADL 评分具有可比性。治疗12 周后，治疗组的IADL 评分较治疗前升高＜0.05）；对照组IADL 评分也较治疗前升高，但差异无统计学意义。2 组治疗后的IADL 评分以及治疗前后IADL 评分的差值比较，差异均无统计学意义。见表4。

表4 2 组治疗前后IADL 比较（±s，分）

表4 2 组治疗前后IADL 比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，＜0.05

组别 治疗前 治疗后 差值治疗组（n=45）对照组（n=45）17.69±2.49 17.75±1.71 18.87±2.14*18.75±1.38 1.18±1.17 1.00±0.78

3 讨论

VCI-ND在中医古代文献中并无直接对应的病名，可见于“善忘”、“健忘”、“喜忘”等病证中，但历代医家从实践中发现脑血管病与VCI-ND 的发生密切相关。VCI-ND 病位在脑，脑主人的精神意识与思维活动。五脏之中，肾主髓，髓通于脑，若髓海不足，则脑窍失于濡养，神明失用。因此，脑与肾的关系最为密切。且VCI-ND 多以本虚为主，又易兼夹瘀血、痰浊等实邪，痰瘀内生，痹阻清窍，损伤脑络，表现为执行能力差、注意力不集中、记忆损伤或视听言语障碍等症状。因此治疗上应重在补肾益髓，同时不忘活血化痰。

众所周知，动脉粥样硬化是脑血管病的主要病理基础，若能有效控制动脉粥样硬化的发展，则可延缓脑血管疾病的进程，降低VCI 的发病率。课题组在前期临床及实验研究中发现，动脉粥样硬化与增龄衰老和肾精亏虚密切相关，流行病学调查发现肾精不足是颈动脉粥样硬化的主要证型之一[7]。治疗上以补益肾精为主要法则，创制了中药复方软脉煎，治病求本，且不拘泥于化痰、活血之法，使正虚得复，则邪实易去。临床研究发现软脉煎能抑制颈动脉内中膜增厚，缩小颈动脉粥样斑块面积，同时具有调节血脂和抑制炎症反应等作用[8]。动物研究发现，软脉煎可以抑制血管平滑肌细胞增殖，降低内皮细胞损伤，提高斑块的稳定性[9-10]。本研究采用的软脉聪圣煎是在软脉煎的基础上增加了龟版、龙骨、远志和石菖蒲4 味足少阴药，以熟地和首乌为君；生黄芪为臣；补骨脂为佐；山楂与陈皮为使，重在补益肾精。方中龟版与龙骨合用，滋阴潜阳，养心增忆；远志交通心肾，强志益智；石菖蒲味辛性散，能开心窍，除痰燥湿。全方使肾精充、神志强、痰火散、心肝宁、记忆强。

研究发现，在透过血脑屏障后，尼莫地平能快速作用于钙离子通道，松弛血管平滑肌，改善脑供血，提高耐缺氧能力，进而缓解脑血管痉挛，在减少脑组织缺血损伤的同时改善神经功能缺损，目前在VCI 的治疗中得到广泛应用[12]。本次研究发现，相较于尼莫地平片，软脉聪圣煎能降低肾精亏虚证证候积分＜0.01）。此外，软脉聪圣煎能改善MoCA 和IADL评分，且治疗12 周后的MoCA 评分差值较对照组差异有统计学意义=0.024），而尼莫地平片治疗前后的MoCA 评分和IADL 评分，差异均未见统计学意义。说明软脉聪圣煎对VCI-ND 患者认知功能及日常生活能力有一定的改善作用。考虑补肾中药不仅能抑制脑内的胆碱酯酶活性，升高乙酰胆碱含量，还能调节下丘脑-垂体-性腺轴，改善自身免疫功能，从而延缓患者的认知功能障碍[11]。提示VCI-ND 可以从防治动脉粥样硬化入手，补益肾精，从本论治，课题组将在今后的研究中进一步探讨其具体的作用机理。尼莫地平片在本次研究中未能使患者认知功能得到明显改善，可能与样本量不足、药物服用时间较短及脑缺血损伤部位不同有关，今后的研究将进一步扩大样本量，延长随访时间加以明确。