血清甲胎蛋白和a-L-岩藻糖苷酶检测在老年肝细胞癌中的辅助诊断价值

刘越，王粟，姜文容，丁立，鲜敬荣，张艳梅，赵虎

复旦大学附属华东医院检验科，上海200040

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）是临床最常见的原发性肝癌之一，占肝癌的90%左右[1]。近年来，HCC 的发病率和病亡率持续上升[2]，在所有肿瘤相关疾病的病死率中居第二位[3]。酒精、黄曲霉素、慢性肝炎和肝硬化均是HCC 发生的危险因素[3]。有研究发现HCC 的发生风险与年龄有一定的相关性，大于75 岁老年人HCC 发病风险更高[4-5]。因此，随着中国人口老龄化的发展，老年HCC 患者的数量也急剧增加[6]。目前多数HCC 患者确诊时已发展至中晚期，其五年生存率依然非常低[7]。老年HCC患者由于免疫力低下又合并多种基础疾病，临床治疗更为困难[8]。早期发现、早期诊断、早期治疗可明显提高老年HCC 患者的预后和生存质量[9]。

目前，临床应用最广泛的HCC 筛查方法是B 超和血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）检测。但是已有研究证实，AFP 诊断的特异性和灵敏度较低，约有40%HCC 患者的AFP 表达低或呈阴性，并且部分慢性肝炎和肝硬化患者AFP 也会升高，以致目前早期HCC 的检出率尚不理想。故寻找AFP 以外的HCC 标志物显得尤为重要[10-11]。 -L-岩藻糖苷酶（ -L-Fucosidase, AFU）是一种广泛分布于多种组织的溶酶体酸性水解酶，参与体内糖蛋白、糖脂和寡糖的代谢[12-13]。研究发现，HCC 患者血清AFU 浓度明显高于正常人，不仅如此，在HCC 中血清AFU 浓度的升高早于血清AFP，目前被认为是HCC 的一种新型诊断标志物[13-14]。血清AFU 检测对于AFP 阴性的HCC 也具有较高诊断价值[14]。由于慢性肝炎和肝硬化部分患者中的血清AFP 和AFU 也会升高[14]，本研究设置了健康对照组、肝慢性疾病组和HCC 组，通过分析老年HCC 患者和其他2 组之间血清AFP 和AFU 水平的相关数据，进行单项检测及联合分析，以评估AFU和AFP在老年HCC患者中的临床诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2017年11月—2019年10月在复旦大学附属华东医院住院的老年HCC 患者90 例；肝慢性疾病（肝炎和肝硬化）患者74 例；同时随机选取同期非肝肾疾病及非糖尿病患者99 例。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）未接受任何抗肿瘤治疗；（3）原发性肝癌患者的诊断符合《原发性肝癌诊断规范（2011版）》且通过影像学和组织病理学确证；（4）慢性肝炎和肝硬化患者诊断分别符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》或《肝硬化诊断和治疗指南》且通过影像学和组织病理学确证。HCC 组符合（1）～（3）项，肝慢性疾病对照组符合（1）和（4）项。排除标准：（1）合并严重免疫系统和心脑血管疾病者；（2）伴有其他器官或组织的肿瘤。

1.2 检测方法 用促凝管采集各组研究对象空腹外周静脉血3～5 mL，室温静置30 min 后，于离心机中离心5 min（每分钟4 000 转），收集血清进行检测。采用电化学发光法检测血清AFP 水平（罗氏Cobas 8000型全自动免疫分析仪及其配套的检测试剂，瑞士罗氏公司），采用免疫比浊法 检测血清AFU 水平（日立7600 型全自动生化分析仪，日本日立公司）。所有检测均严格按照仪器使用说明操作。阳性判断标准：AFP＞7 ng/mL、AFU＞32 U/L。

1.3 统计学方法 所有统计分析均使用SPSS 22.0 统计软件，患者年龄以均数±标准差±s）表示；AFP、AFU 水平以中位数（四分位间距）M（P25～P75）表示；采用卡方检验比较AFU 和AFP 诊断HCC 的灵敏度和特异性；采用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve, ROC）计算曲线下面积（area under curve, AUC），评价各指标诊断HCC 的灵敏度和特异性；Spearman 相关分析计算AFP 和AFU两指标间的相关性。灵敏度（%）=真阳性例数/肝癌例数×100%；特异度（%）=真阴性例数/非肝癌例数×100%；阳性预测值（%）=真阳性例数/筛检实验阳性×100%；阴性预测值（%）=真阴性例数/筛检实验阴性×100%。以＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者基本情况比较 本研究中纳入的HCC 组90 例，年龄60～91 岁，平均（68.4±8.4）岁，其中男性69 例，女性21 例；肝慢性疾病组74 例，年龄60～91 岁，平均（71.4±8.1）岁，其中男性33 例，女性41 例；对照组99 例，年龄60～97 岁，平均（68.9±7.8）岁，其中男性62 例，女性37 例。3 组研究对象性别和年龄分布差异无统计学意义（＞0.05）。

2.2 各组血清AFP、AFU 水平测定结果比较 HCC 组的AFP 和AFU 水平均较慢性肝病组和对照组高，差异有统计学意义（＜0.01）。见表1。

表1 各组血清AFP、AFU 水平测定结果比较[M(P25～P75)]

2.3 ROC 曲线分析 AFP、AFU 对HCC 的诊断价值见图1。本研究采用ROC 曲线分析AFP 和AFU单独鉴别诊断HCC 和非肝癌的效果，AUC 分别为0.710 及0.874，鉴别诊断的临界值分别设定为7.25 ng/mL 和56.3 U/L。见表2。

图1 血清AFP 和AFU 诊断HCC 的ROC 曲线

表2 血清AFP 和AFU 诊断HCC 的ROC 曲线分析

2.4 AFP 和AFU 单独和联合检测 对HCC 的诊断效能见表3。3 种检测指标中，血清AFU 单项检测具有较高灵敏度（92.2%）（2=50.6，＜0.01），血清AFP单独检测具有较高的特异性（86.7%）（2=38.5，＜0.01），AFU 和AFP 联合检测可明显提高HCC 的诊断灵敏度（95.6%）（2=50.6，＜0.01）。AFP 诊断的阳性预测值为70.0%（53/76），阴性预测值为80.2%（150/187）；AFU诊断的阳性预测值为62.9%（83/132），阴性预测值为94.6%（124/131）。在37 例AFP 阴性的老年肝细胞癌患者，其中33 例AFU 呈阳性。

表3 血清AFP、AFU 分别和联合检测HCC 的诊断效能分析[例（%）]

2.5 HCC患者血清AFP与AFU相关性分析 老年HCC患者血清AFP与AFU水平无相关性（=0.12=0.27），均可独立作为血清诊断标志物。见图2。

图2 90 例老年HCC 患者AFU 和AFP 的相关性分析

3 讨论

HCC 是世界范围内最常见、病死率最高的恶性肿瘤之一。由于肝癌早期症状不明显，尤其是老年患者常常伴有多种基础疾病，老年HCC 患者发现时常常已为中晚期，往往失去根治性手术的机会，生存期更短[15]。因此，早期诊断、早期治疗对于肝癌的有效治疗及预后尤为重要[16-17]。目前临床上主要采用B 超和血清AFP 检测来筛查高危人群，但AFP 在肝炎和肝硬化的患者中也会异常升高，并且许多HCC 患者血清AFP 水平仅轻微升高，部分小肝癌患者（肿块直径＜3 cm）血清AFP 无明显升高[18-19]。本研究发现老年HCC 患者AFP 血清水平高于肝慢性疾病组和对照组，AFP 的ROC 曲线下面积为0.71，检测灵敏度仅为58.9%，这与黄天从等[20]及Park 等[21]的研究结果类似。而且老年HCC 与非老年HCC 相比，血清AFP 水平无明显差异[15]。因此，单一检测血清AFP水平对于高危肝癌患者的筛查存在一定的局限性，寻找其他高特异性及敏感性的肝癌检测指标迫在眉睫。

AFU 是一种溶酶体水解酶，广泛存在于各种组织细胞中[22]。当肝脏癌变时，AFU 合成增多，大量释放入血，血清AFU 水平升高。既往研究显示，肝癌患者血清AFU 水平明显升高，而肝炎和肝硬化的患者血清AFU 亦会升高[23-24]。本研究发现，老年HCC组血清AFU 水平较慢性肝病组和对照组增高，差异具有统计学意义。ROC 曲线显示AFU 的曲线下面积较AFP 更大，提示血清AFU 诊断肝癌的效能明显优于AFP。在本研究中，血清AFU 检测老年HCC 患者的灵敏度和特异性分别为92.2%和71.6%，而Zhang等[25]的研究显示血清AFU 检测肝癌患者的灵敏度和特异性分别为72%和78%。两者的研究结果差异较大可能与样本量及研究对象的纳入标准不同有关。老年HCC 与非老年HCC 相比，血清AFU 水平也无明显差异[15]。因此，AFU 也可作为高危人群的常规筛检指标之一。值得注意的是，本研究中37 例AFP 阴性的老年HCC 患者中，其中33 例AFU 呈阳性，这也从侧面证明AFP 与AFU 的联合检测还可提高HCC诊断的灵敏度，减少漏诊。本研究明确了血清AFP 和AFU 检测对老年HCC 患者的诊断价值。AFU 的诊断灵敏度高于AFP 并且血清AFP 和AFU 水平无相关性，提示血清AFU 与AFP 联合可用于老年人的健康体检和HCC 初筛检测。 但是AFP 和AFU 对于早期HCC 的诊断价值尚不明确，并且AFP 和AFU 的诊断特异性尚不够高。下一步，本研究拟筛选由慢性肝炎或肝硬化进展演变为HCC 的患者，动态监测和观察其AFU 和AFP 变化，以进一步验证其临床检测价值，并进一步评估和明确AFP 和AFU 在老年患者早期肝癌中的诊断价值。

综上，本研究初步探讨了血清AFP 和AFU 对老年HCC 的临床诊断价值，根据具体情况可结合影像学检测和病理学检查，为临床HCC 的精准诊疗提供重要的实验室参考依据。