跗骨窦入路专用钢板治疗跟骨后关节面塌陷型骨折的临床疗效分析

齐红哲，王 蒙，彭 军，白克文，鲍 磊，周家宁，褚臻宸，周雪峰

战略支援部队特色医学中心 骨科，北京 100101

跟骨关节内骨折多发生于年轻人，往往遗留严重的功能障碍，严重影响患者工作和生活[1-3]。随着对跟骨骨折机制的深入了解，以及手术技术和内置物的发展，目前对于存在关节内移位的跟骨骨折，以手术恢复跟骨的后关节面和几何外形以及早期功能康复为主流治疗方式[4-8]。其中外侧“L”形扩大入路是目前应用最广泛的手术入路，但其并发症发生率高达12.5% ～ 16.5%，包括切口不愈合和深部感染[9-12]。瑞典的Palmer[13]在1948年首次提出的经跗骨窦微创入路。为了适应跗骨窦入路，国内外骨科研究者设计、改良各型相应的跟骨钢板，以及改良手术入路，均取得较好疗效[14-17]。美国Acumed公司设计了一款超薄低切迹跟骨锁定钢板(MINI-CALC®微创型跟骨板，Acumed，美国)。该钢板具有两大特点：超薄的设计旨在减少内置物容积，减少软组织刺激，降低切口并发症。低切迹的设计旨在把持跟骨部位最优质骨质，从而获得可靠固定强度，避免术后复位丢失。目前国内该产品的应用研究尚少，且上市的超薄跗骨窦专用锁定钢板也较少。本研究通过比较我中心采用跗骨窦入路配合专用钢板与传统外侧“L”型扩大入路配合常规钢板切开复位内固定治疗跟骨后关节面塌陷型闭合性跟骨骨折疗效，以期探讨以下三点：1)跗骨窦入路的手术安全性，两种入路的切口并发症发生率；2)该专用锁定钢板内固定治疗对跟骨后关节面及跟骨体的有效支撑作用，且长期随访是否存在复位丢失情况；3)总结跗骨窦入路专用钢板手术治疗经验，评估该入路配合专用锁定钢板治疗后关节面塌陷型跟骨骨折疗效是否优于传统“L”型扩大入路。

资料与方法

1 样本来源 回顾性纳入我中心2017年1月-2018年1月收治的28例跟骨骨折患者，男25例，女3例，年龄33 ～ 68(49.25±9.49)岁。按手术方式的不同，分为跗骨窦组(13例)，“L”切开组(15例)，分别采用跗骨窦入路配合专用钢板与传统“L”型扩大入路配合常规钢板治疗跟骨后关节面塌陷型骨折。入组标准：1)单侧闭合性跟骨骨折；2)致伤原因为高处坠落伤；3)无身体其他部位明显创伤(包括胸腹部创伤、四肢骨折及脊柱骨折)；4)跟骨侧轴位片及三维CT资料完善；5)Senders分型为Ⅱ型、Ⅲ型；6)Essex-Lopresti分型为Ⅱ型Ⅱ度、Ⅲ度关节面塌陷形骨折；7)能独立完成评估问卷，且随访资料齐全。排除标准：1)开放性跟骨骨折；2)合并其他可能影响手术及切口愈合的相关疾病(如软组织感染、皮肤疾病等)；3)随访时间＜10个月。

2 术前准备 入院后给予常规戒烟戒酒宣教，清淡饮食，伤后48 h内给予冷敷患处，抬高患肢，嘱患者适当活动患肢足趾，促进消肿。11例患者(跗骨窦组5例及“L”切开组6例)出现局部张力性水疱，在严格消毒后进行抽吸，待足外侧皮肤出现皱褶征阳性后行手术治疗。术前0.5 h预防性使用注射用头孢呋辛钠1.5 g静滴。

3 手术方法 跗骨窦组：采用硬膜外麻醉。患者取侧卧位，患肢大腿根部上气压式止血带，常规碘酒乙醇消毒，铺无菌巾单，驱血后止血带充气，压力为320 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。取跗骨窦入路，跗骨窦切口起自外踝尖下方延伸至第4跖骨基底部，切开皮肤及皮下组织，止血钳松解软组织，切开深筋膜，清理骨折端血肿，去除跗骨窦的内容物即可看到后关节面。切断趾短伸肌可充分显露跟骰关节及跟骨前突。于跟骨结节处由内向外置入1枚直径4 mm克氏针，通过牵引克氏针解锁卡压骨块并纠正跟骨长度、高度、内翻。待断端松解后，使用骨剥由内向外翘拨复位后关节面塌陷骨块，贴近关节面克氏针临时固定关节面，此时继续牵引跟骨结节克氏针，纠正跟骨内翻与长度，经跟骨结节向载距突置入2枚克氏针临时维持。于切口置入专用锁定钢板，钢板尽可能贴近关节面，克氏针临时固定，透视检查关节面复位、Böhler角、Gissane角、跟骨长度、高度、宽度、内翻是否纠正，钢板位置是否满意。然后分别经切口置入前突螺钉、关节面下支撑螺钉，经皮置入跟骨体螺钉。钢板螺钉置入完毕后取出临时固定克氏针。常规大量0.9%氯化钠注射液、稀释碘伏水冲洗切口，放置1条引流条，可吸收线缝合皮下组织，1号丝线间断缝合切口皮肤，无菌纱布包扎，弹性绷带适度加压包扎，松止血带(如手术超过90 min，则在止血带充气90 min时松止血带)。术中均未植骨。

4 “L”切开组手术方法 麻醉及体位同跗骨窦组一致。采用跟骨外侧“L”型扩大入路，切口起自外踝上约3 cm腓骨后缘与跟腱后缘中点处，垂直向下延至足背及足底皮肤的交界处，再转向前延伸至第5跖骨基底近端约1 cm处时远端切口略向上弧。为了保护皮瓣的血运，应全层切开皮肤及皮下软组织直至跟骨骨膜下，不做分层解剖。在翻转皮瓣时，紧贴跟骨外侧骨面剥离软组织，亦可将跟骨表面的骨膜剥离，一起随皮瓣翻转，不显露腓骨肌腱和腓肠神经，而是将其同皮瓣翻向近端。在跟骨一侧切断跟腓韧带、跟距韧带，显露跟骨外侧面。使用No-touch技术，沿皮瓣的对角线，在腓骨、距骨、骰骨上打入克氏针并折弯固定皮瓣，避免使用拉钩显露，反复调整拉钩位置并大力牵引有可能进一步破坏皮瓣血供。近端向上切开关节囊显露距下关节，向远端分离显露跟骰关节。复位过程、临时固定、是否植骨同跗骨窦组。置入常用跟骨外侧锁定钢板(康辉)，钢板尽可能贴近关节面，克氏针临时固定，余下方法同跗骨窦组。

5 术后处理及评估 抬高患足。跗骨窦组术后24 h拔除引流皮片，“L”切开组术后72 h内或引流＜10 ml时拔除引流管。术后2 d开始足踝主被动功能锻炼，2周拆线，8周后渐进负重活动。12周行X线检查，骨折愈合后可完全负重。术后摄跟骨侧位及轴位X线复查，测量Böhler角、Gissane角、内翻角(轴位片中骨折两端轴线夹角)，评价手术复位效果。末次随访行跟骨侧位及轴位X线检查，测量Böhler角、Gissane角、内翻角，评价是否复位丢失，并给予AOFAS功能评分(优：90 ～ 100分；良 ：75 ～ 89分 ；可 ：50 ～ 74分 ；差 ：50分以下 )，评价功能康复程度。

6 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以-x±s表示，两组中Böhler角、Gissane角、内翻角采用重复测量设计资料方差分析。两组间其他计量资料对比采用独立样本t检验，方差不齐时采用t'检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率检验。检验水准α=0.05。

结 果

1 两组基线资料比较 跗骨窦组(13例)，男12例，女1例，年龄33 ～ 66(48.54±10.12)岁；BMI 20.38 ～ 28.41(24.40±2.13) kg/m2；骨折按 Sanders分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型7例；伤后至手术时间7 ～12(9.07±1.71) d ；术前 Böhler角 -10° ～ 20°(6.31±8.47)°；术前 Gissane 角 96° ～ 118°(105.46±7.15)°；术前跟骨内翻角 6° ～ 21°(13.23±5.12)°；末次随访时 间 10 ～ 18(13.85±2.38)个 月。“L” 切 开 组 (15例)，男13例，女2例，年龄37 ～ 67(49.87±9.21)岁 ；BMI 18.25 ～ 29.07(24.88±3.03) kg/m2；骨折按Sanders分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例；伤后至手术时间 8 ～ 13(10.67±1.50) d ；术前 Böhler角 -12° ～ 20°(7.20±9.71)°；术前 Gissane角 90° ～ 110°(103.40±8.26)°；术前跟骨内翻角 6° ～ 22°(14.47±4.96)°；末次随访时间10 ～ 19(14.53±2.56)个月。两组术前年龄、BMI、Böhler角、Gissane角、跟骨内翻角、末次随访时间差异无统计学意义(P≥0.05)，但跗骨窦入路组受伤至手术时间短于传统“L”型扩大入路组，差异有统计学意义。见表1。

2 影像学评价 影像学评价数据列于表2。整体比较(两因素重复测量方差分析)知：各指标仅时间差异有统计学意义(P＜0.05)，组间差异及交互作用均不显著。两两精细比较并结合主要数据分析：跗骨窦组术后跟骨Böhler角、Gissane角、内翻角等三个指标，均较术前获得恢复，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明跗骨窦入路配合专用钢板能够纠正跟骨骨折移位。跗骨窦组末次随访跟骨Böhler角、Gissane角、内翻角三指标，均较术后无明显改变，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明跗骨窦入路配合专用钢板能够维持跟骨骨折复位，长期随访角度不丢失。跗骨窦组术后跟骨Böhler角、Gissane角、内翻角及末次随访跟骨Böhler角、Gissane角、内翻角分别与“L”切开组术后、末次随访相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明跗骨窦入路配合专用钢板纠正、固定跟骨强度与外侧“L”型扩大入路常规钢板固定无差异。见表2。

3 两组围术期指标比较 跗骨窦组受伤至手术时间 (9.07±1.71) d、手术时长 (115.15±27.56) min、切口长度(5.46±0.52) cm、均较“L”切开组具有优势，差异有统计学意义(P＜0.05)。但末次随访AOFAS评分(跗骨窦组88.69±6.29、“L”切开组87.8±7.94)、切口并发症发生率(跗骨窦组0，“L”切开组20%)两者无统计学差异(P＞0.05)，说明两种手术方式均能使患者获得良好功能康复。本研究中两组切口并发症率无统计学差异的原因可能与病例过少相关。见表3。

表2 术前、术后、末次随访时跗骨窦组与“L”切开组Böhler角、Gissane角、内翻角对比Tab. 2 Comparison of Böhler Angle, Gissane Angle and varus Angle between the two groups at preoperation, postoperation,and the last follow-up

表3 跗骨窦组与“L”切开组切口长度、手术时长、末次AOFAS评分、切口并发症对比Tab. 3 Comparison of incision length, operation duration,fi nal AOFAS score and incision complications between the two groups

图 1 跗骨窦组典型病例：男性， 47岁， 左跟骨骨折， SendersⅡ型A：术前侧位像； B：术前轴位像； C：术前CT横断位； D：术前CT矢状位； E：术后侧位像； F：术后轴位像； G：术后10个月侧位像； H：术后10个月轴位像Fig. 1 Radiographic images of a typical case in the tarsal sinus group: A male patient with age of 47 years, he had calcaneus fracture(SendersⅡ) at left side A: Preoperative lateral X-ray image; B: Preoperative axial X-ray image; C: Preoperative transective CT image; D: Preoperative sagittal CT image; E: Post-operative lateral X-ray image; F: Postoperative axial X-ray image; G: Lateral X-ray image of 10 months follow-up;H: Axial X-ray image of 10 months follow-up

4 两组并发症比较 跗骨窦组患者均未出现切口并发症，均在术后约2周愈合拆线。“L”切开组出现3例切口并发症，延迟愈合位置均位于切口拐角处，给予持续换药、理疗，均于术后4 ～ 6周愈合，未行皮瓣转移术。

5 典型病例 跗骨窦组：男47岁，BMI 22.86 kg/m2，左侧跟骨骨折，SendersⅡ型，术前Böhler角1°，Gissane角118°，内翻角6°，给予行跗骨窦入路，切口长6 cm，术后Böhler角27°，Gissane角128°，内翻角1°，术后10个月末次随访Böhler角27°，Gissane角 127°，内翻角 1°，AOFAS评分 98分，无切口并发症。影像资料见图1。“L”切开组：男55岁，BMI 21.80 kg/m2，左侧跟骨骨折，SendersⅡ型，术前 Böhler角 6°，Gissane角 125°，内翻角8°，给予行“L”扩大入路，切口长17 cm，术后 Böhler角 33°，Gissane 角 125°，内翻角 1°，术后 10个月末次随访 Böhler角 33°，Gissane角125°，内翻角1°，AOFAS评分98分，无切口并发症。影像资料见图2。

图 2 “L”切开组典型病例： 男性， 55岁， 左跟骨骨折， SendersⅡ型A：术前侧位像； B：术前轴位像； C：术前CT横断位； D：术前CT矢状位； E：术后侧位像； F：术后轴位像； G：术后10个月侧位像； H：术后10个月轴位像Fig. 2 Radiographic images of a typical case in the "L" open group: A male patient with age of 55 years, and he had calcaneus fracture(SendersⅡ) at left side A: Preoperative lateral X-ray image; B: Preoperative axial X-ray image; C: Preoperative transective CT image; D: Preoperative sagittal CT image; E: Post-operative lateral X-ray image; F: Postoperative axial X-ray image; G: Lateral X-ray image of 10 months follow-up;H: Axial X-ray image of 10 months follow-up

讨 论

跟骨骨折的治疗目的是恢复跟骨的长、宽、高，纠正跟距、跟骰关节面的解剖关系(Böhler角、Gissane角)，以及纠正跟骨结节内翻，从而保持跟骨关节面平整、力线良好，推迟或避免创伤性骨性关节炎的发生[18-21]。跗骨窦小切口入路因能够充分地显露距下关节和跟骰关节，便于直视下复位和固定，同时对外侧皮瓣的血运干扰较小，术后伤口相关并发症较少而获得骨科医师青睐[22-25]。美国Acumed公司设计的超薄低切迹跟骨锁定钢板(MINI-CALC®微创型跟骨板)具有超薄设计，厚度仅为1.25 mm，是目前上市产品中最薄的钢板，同时该钢板体积小、无分支，能够通过小切口轻松置入，无需过多外侧骨膜剥离，无需新增切口，从而减少软组织损伤，最小化内置物体积，降低切口缝合张力，降低切口并发症。该钢板具有独特的三角形设计，2枚固定跟骨前突螺钉，3枚螺钉支撑关节面，3 ～ 4枚螺钉固定跟骨体和跟骨结节，有效固定跟骨。该钢板具有低切迹设计，能够使螺钉更加靠近软骨下骨，把持跟骨最优质的骨质，增加支撑关节面牢固性。另外可以通过经皮置入跟骨结节指向载距突的跟骨轴向空心螺钉增加抗内翻及维持跟骨长度能力。

本研究显示该钢板配合跗骨窦入路能够有效恢复和维持跟骨Böhler角、Gissane角及纠正内翻，末次随访显示复位未丢失，同时与传统外侧“L”型扩大切口传统钢板的复位及维持效果相似，本研究末次随访患者AOFAS功能评分两组无统计学差异，均获得良好功能[26-29]。本研究也证实跗骨窦组较传统切开固定等待手术时间缩短、切口小、手术时间短等优势。

手术经验：术前常规行三维CT检查，了解骨折块的位置，制订术中骨折的复位顺序。手术时机仍选择跟骨外侧皮肤褶皱征阳性后[30]。切开皮下组织后需注意避免损伤腓肠神经，切开深筋膜后应防止损伤腓骨肌腱。显露跗骨窦和后关节面后不急于翘拨复位关节面，此时关节面常出现卡压现象，于跟骨结节处由内向外置入1枚直径4 mm克氏针，通过牵引克氏针解锁卡压骨块，再通过骨剥或撑开钳翘拨复位关节面，细克氏针临时将塌陷关节面与内侧骨块固定，维持复位，可减少因暴力翘拨关节面而导致的松质骨过多压缩，使跟骨体骨缺损增大。通过牵拉、外翻结节处克氏针恢复跟骨长度、Böhler角、纠正跟骨内翻，复位后在足底向距骨打入克氏针临时固定。该跗骨窦专用钢板置入时，首先皮外对比钢板路径，无需过多剥离跟骨体外侧软组织，只需骨剥紧贴外侧皮质沿钢板置入路径推开骨膜即可，减少软组织损伤、减少死腔。于切口置入专用锁定钢板，直视下钢板尽可能贴近关节面，克氏针临时固定，透视检查复位及内固定物位置。一般无需植骨，只有在无法有效固定关节面时，植异体骨填充，减少关节面塌陷可能[10]。置入引流条即可，弹力绷带加压包扎，避免皮瓣下积血过多导致切口坏死。术后可早期活动锻炼，但负重不宜过早，一般要等术后12周复查时跟骨侧轴位片提示骨折骨性愈合后进行，避免复位丢失。

本研究为回顾性研究，证据等级不高。入组病例数较少，随访时间较短，后期研究可对应进行改进。

综上所述，跗骨窦入路配合跗骨窦专用钢板治疗跟骨骨折具有切口小、手术时间短、术前等待时间短、切口并发症少、固定牢靠、长期随访复位不丢失等优势，值得临床推广。