早期血栓分子标记物检测在骨折患者围术期的临床应用

谢玉茹，廖 扬，黄东泉，石玉玲

解放军南部战区总医院，广东广州 510010

创伤性骨折在车祸等高能量损伤中较为常见，骨折断端的微小骨片及软组织碎屑会经由破裂血管进入血液循环，同时血管内皮细胞受损，内源性凝血途径和外源性凝血途径同时激活，血液易成为高凝状态[1]。创伤性骨折患者经手术治疗后，机体凝血系统再次损伤，凝血功能指标也呈现一种动态的改变[2]。这些改变，是导致血栓发生的危险因素。如何早期评价凝血功能的异常，对于临床预警静脉血栓形成具有重要意义[3-4]。近年来一些新的血栓前标记物，如凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纤溶酶 -α2纤溶酶抑制物复合物(α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC)、血栓调节蛋白 (thrombomoduline，TM)、组织纤溶酶原激活物/纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(tissue plasminogen activatorplasmingen activator inhibitor complex，tPAIC)被人们发现并进行了深入的研究。TAT是凝血酶和其代表性抑制因子抗凝血酶以1∶1结合的复合物，是凝血酶早期形成的分子标记物之一，TAT升高表明凝血系统激活，凝血酶生成。PIC是肝产生的α2抗纤溶酶与血液中存在的纤溶酶以1∶1结合形成的复合物，纤溶酶作用于形成的纤维蛋白而发生纤溶时，纤维蛋白降解产物(FDP和D-二聚体)在血液中出现。血管内皮细胞产生的组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activator，t-PA)，将在肝产生并释放到血液中的纤溶酶原转化为纤溶酶。由血管内皮细胞释放到血液的t-PA与生理性抑制因子纤溶酶原激活物抑制剂 -1(plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)迅速以1∶1结合，形成tPAIC。血管内皮细胞受损时，t-PA和PAI-1都释放，因此可认为tPAIC是血管内皮细胞损害指标的分子标记物。另外TM在血管内皮细胞受损时游离，可反映血管内皮损害。本文通过对90例骨折患者围术期及术后进行血栓早期分子标记物和常规凝血四项检测，对TAT/PIC比值升高的患者同时进行术后D-二聚体检测，从而了解骨折以及手术给机体凝血系统和纤溶系统带来的影响，为临床血栓早期诊断及治疗提供依据。

对象和方法

1 研究对象 选取2016年10月- 2017年3月在解放军南部战区总医院接受治疗的90例骨折患者的临床资料。其中股骨骨折30例，椎骨骨折30例，其他单肢骨骨折(含胫，腓骨，足，踝，单处骨折)30例，男性44例，女性46例，年龄13 ～ 73(37.3±1.6)岁。纳入标准：所有骨折患者既往无脑血管疾病、肝肾功能不全、糖尿病、高血压、血液病、严重感染、吸烟、饮酒、重度肥胖以及严重心功能不全等影响血液系统的因素，1周内没有服用抗凝或者溶栓药物。90例骨折患者入院后均接受手术治疗。选取同期在南部战区总医院进行健康查体人员120例为正常对照组。男性57例，女性63例，年龄男性21 ～ 92(59±16)岁，女性24 ～ 64(41±11)岁。90例骨折患者与正常对照组的性别和平均年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 血标本采集 90例患者均在手术前2 ～ 3 d和术后24 h空腹抽取外周静脉血，使用109 mmol/L枸盐酸钠抗凝，静脉血抗凝比例为1∶9，每次采集两支，一支用于血栓四项检测，一支用于常规凝血标本及D-二聚体检测，标本采集后立即送检。标本以1 500 g离心10 min后取血浆上机检测。

3 血栓标记物检测 TAT、PIC、tPAIC和TM四项检测及TAT/PIC比值计算使用日本希森美康HISCL5000化学发光分析仪及配套试剂。常规凝血四项及D-二聚体检测使用法国Stago全自动凝血检测仪及配套试剂。TAT、PIC、tPAIC和TM四项使用酶促化学发光免疫测定法，FDP采用免疫比浊法检测。标本检测和仪器使用严格按仪器操作说明进行。

4 关于TAT/PIC比值 TAT/PIC比值反映凝血激活和纤溶激活的力量对比，可用于评估临床凝血和纤溶系统。TAT/PIC比值可以反映凝血激活和纤溶激活的力量对比，经120名健康人群统计分析，当TAT/PIC比值为5时，反映了正常人凝血平衡状态下的一个均衡状态。如比值较正常参考值明显升高，即提示病人的凝血系统占优势，机体向血栓的方向倾斜；如比值明显降低，病人的纤溶系统占优势，机体向出血方向倾斜。

5 统计学方法 使用SPSS22.0统计学软件对实验数据进行处理。正态计量资料以表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同组间前后比较采用配对t检验。非正态计量资料以Md(P25，P75)表示。计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 骨折患者术前及术后血栓检测指标比较 90例骨折患者术前血栓早期标记物TAT、PIC、tPAIC、TM和凝血酶原时间(prothrombin time，PT)显著高于对照组(P均＜0.001)，术后5项结果均显著高于正常对照组(P均＜0.001)，并且显著高于术前(P＜0.001)。90例骨折患者常规凝血指标中活化部分凝血活酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间 (thrombin time，TT)、血纤蛋白原(fibrinogen，FIB)和对照组相比，均无统计学差异；术后APTT、FIB与对照组及术前相比均有显著升高(P均＜0.001)，但TT组间比较均无统计学差异。见表1。

表1 90例骨折患者手术前后血栓分子标记物及凝血结果比较Tab. 1 Comparison of thrombus molecular markers and coagulation results in 90 fracture patients before and after operation

表2 15 例TAT/PIC比值增高患者相关实验室指标Tab. 2 Laboratory indexes in 15 patients with increased TAT/PIC ratio

2 术后TAT/PIC比值增高的追踪分析 本文跟踪了术后TAT/PIC比值为12.3 ～ 46.9(正常值10.9)的15例患者，对TAT/PIC比值升高的患者同时进行术后D-二聚体检测，结果显示术后13例TAT/PIC比值升高患者D-二聚体水平同时明显升高(正常值0.5 µg/ml)(2例结果缺失)。该15例被考虑为血栓前状态，进行了临床早期干预。其中3例临床给予抗凝药物利伐沙班口服治疗，其余12例进行功能训练，临床早期干预后均无血栓发生(表2)。

讨 论

本研究中，90例骨折患者术前常规凝血指标PT、APTT、TT和FIB与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。上述常规凝血四项检测指标不能反映创伤后早期凝血及纤溶系统的改变。而骨折患者术前的血栓早期分子标记物TAT、PIC和TM在均高于正常对照组(P＜0.05)。证实骨折创伤会导致患者血管内皮细胞损伤[5-7]，凝血系统和纤溶系统出现紊乱，提示患者受伤后体内以凝血系统激活为主，患者凝血酶含量增高，呈现凝血活性增强的状态[8]。此结果与马海梅等[9]的研究结果基本相同。骨折患者术后24 h的PT、FIB、APTT均较术前升高(P＜0.05)，原因应该与手术创伤和患者急性反应有关；TT指标术前和术后基本无变化。术后24 h全部骨折患者血栓早期分子标记物TAT、PIC、tPAIC和TM较术前均有明显升高(P＜0.05)，提示骨折手术对患者可能造成组织、血管内皮的第二次损伤，进一步激活体内的凝血和纤溶系统发生变化。血栓分子标记物可较早反映骨折患者术前及术后的凝血和纤溶系统变化情况，可以评价患者术后凝血及出血状况，是对术后血栓进行预警的良好指标。本文发现TAT/PIC比值可以反映凝血激活和纤溶激活的平衡状况，观察15例骨折患者术后TAT/PIC比值为12.3 ～46.9，较正常参考值明显升高。对TAT/PIC比值升高的患者同时进行术后D-二聚体检测，结果显示术后13例TAT/PIC比值升高的患者血液中D-二聚体水平同时明显升高。临床早期干预后均无血栓发生。

骨折创伤手术后患者长时间卧床，可能造成血流动力学的变化，使血流缓慢，这些外部因素加上血液本已存在的高凝血活性，使机体更容易发生深静脉血栓、肺栓塞等血栓性疾病[10]。血栓性疾病患者尤其是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。我国一项单中心对照研究数据表明，外科未使用预防措施的病人术后深静脉血栓发生率为6.1%，肺栓塞为1.4%[11]。本文证实临床常用的常规凝血PT、APTT、TT和FIB对凝血系统激活的监测不够敏感，出现异常时已在疾病进展的中、晚期，目前主要用于出血性疾病的检测。在本研究中，90例骨折患者术前PT、APTT、FIB和TT与对照组比较无统计学差异(P＞0.05)。静脉血栓形成的关键是凝血酶生成，凝血酶在体内的半衰期只有几秒钟，很快被抗凝物质中和，测定非常困难。凝血酶激活后可与其主要抑制剂—抗凝血酶按1∶1比例结合形成复合物，即TAT。TAT检测可以证明凝血酶的激活，其升高可提示凝血酶活化血栓开始形成。PIC增高提示纤溶酶启动血栓已经形成。纤溶酶作用于纤维蛋白和纤维蛋白原，纤维蛋白(原)降解产物为FDP和D-二聚体。当机体的凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。血管内皮细胞受损时，t-PAIC一方面可以提示纤溶系统激活状体，另一方面也可以提示血管内皮系统的受损情况。TM存在于内皮细胞表面，当内皮细胞受损时，可以释放入血液用于捕获凝血酶从而发挥抗凝作用，是内皮细胞受损的标记物[12-14]。

本研究通过对骨折患者术前、术后指标的检测发现，骨折患者TAT、TM和PIC水平均较正常对照组增高，术前TAT检测可能成为术后是否并发深静脉血栓的一项较有意义的预测指标[15]。综上所述，骨折创伤造成患者凝血系统和纤溶系统均会出现紊乱，骨科手术会加重紊乱程度，使血栓风险增高[16-18]。对于骨折病人，术前和术后检测血栓早期分子标记物具有重要价值。术后TAT/PIC比值升高的骨折患者血液中D-二聚体水平也明显升高。通过血栓早期分子标记物检测，可以及时动态了解体内凝血系统、纤溶系统的激活情况及血管内皮受损情况，指导临床提前采取有效治疗手段，预防血栓的发生。