鼠神经生长因子联合丙种球蛋白治疗儿童吉兰-巴雷综合征的Meta分析

李春梅，刘振奎，卢艳辉，李文斌，王艳飞，曹燕玲，高娇娇

河北北方学院附属第一医院 小儿内科，河北张家口 075000

吉兰-巴雷综合征(Guillian-Barre syndrome，GBS)又称格林巴利综合征或急性感染性多发性神经根神经炎。该病是以周围神经的脱髓鞘病变或轴索变性为病理特点的自身免疫性周围神经病，经典型的GBS称为急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，临床主要表现为急性对称性弛缓性肢体瘫痪，可伴有周围性感觉障碍(四肢末端的手套或袜套样感觉异常)、自主神经功能障碍(心率异常、血压改变、泌汗异常、胃肠道症状及排尿异常)、腱反射消失、脑神经瘫痪(面神经、舌咽和迷走神经最常见)等表现，较严重的可导致呼吸肌麻痹，进而危及生命[1]。引起GBS的确切原因尚不清楚，但50% ～ 70%的GBS出现在呼吸道(如喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染)或胃肠道感染(如腹泻、呕吐)后1 ～ 2周，另外带状疱疹、水痘、腮腺炎和病毒性肝炎等也可诱发该病。病例对照研究显示在GBS患者中只有少数几种病原体与该病关联，包括巨细胞病毒、EB病毒、麻疹、甲型流感病、肺炎支原体、肠道病毒和空肠弯曲菌等[2]。免疫调节治疗在加快恢复和改善GBS结局方面有明显疗效且已广泛运用于临床，主要以丙种球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIG)治疗和血浆交换(plasma exchange，PE)的形式进行，到目前为止仍为一线首选疗法。但许多患者的预后仍然很差，2% ～ 10%可能死亡，许多病人留有后遗症[3]。鼠神经生长因子(mouse nerve growth factor，mNGF)不仅具有营养神经的作用，在周围神经的损伤与修复治疗方面也有一定的临床疗效[4]。本研究系统检索了目前能够获取的mNGF治疗GBS的随机对照研究，并对其结果进行了系统评价，分析mNGF在GBS治疗中的有效性。

资料与方法

1 文献检索 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数字化期刊全文库(Wan Fang)、中国科技期刊全文数据库(VIP)、外文医学信息资源检索平台(FMRS)、Pubmed、Medline、Embase等中外数据库，全面收集2019年6月以前国内外期刊所发表的有关mNGF联合IVIG治疗小儿GBS的随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。中文检索词：“鼠神经生长因子”，“吉兰-巴雷综合征”，“格林-巴利综合征”，“急性多发性神经根神经炎”，“免疫球蛋白”，“丙种球蛋白”，“儿童”；英文检索词：“mouse nerve growth factor”，“mNGF”，“Guillian-Barre syndrome”，“acute polyradiculoneuritis”，“GBS”，“immunoglobulin”，“IVIG”，“children”。采用主题词和关键词相结合的方法进行文献检索。

2 文献纳入及排出标准 纳入标准：1)研究类型：随机对照试验；2)研究对象：符合GBS诊断标准，限定年龄为≤14岁的儿童，治疗疗程≥10 d，不限定患儿性别及病例来源；3)临床纳入的总病例数≥50例；4)治疗组为mNGF联合IVIG治疗，对照组单独应用IVIG治疗，两组采取的其他辅助治疗相同；5)纳入的研究需包括患者临床有效率，治疗后Hughes肢体运动功能评分，血清炎性因子白细胞介素(interleukin，IL)-12、IL-18、IL-21和IL-23水平变化，临床体征改善时间(包括四肢疼痛、腱反射、呼吸肌麻痹、感觉障碍、肌张力)，治疗后上下肢肌力评分，神经电生理变化其中至少一项。排除标准：1)数据不完整无法利用且索取无果文献；2)非随机对照试验；3)重复发表及重复录用的文献；4)试验设计有明显错误或缺陷的文献；5)综述及专家评论；6)基础研究及动物实验。

3 资料提取 由2名研究者分别独立阅读文献题目和摘要进行初筛，排出不符合标准的文献，初筛合格的文献由2名研究者分别独立阅读全文，进一步筛选合格文献，对于纳入的文献进行质量评价和数据提取，研究内容包括样本的基本信息、研究特征、结果等。将纳入者的数据提取到事先设计的资料提取表格中，并交叉核对。如有分歧则进行讨论或由第3名研究员协助解决。

4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件对纳入的文献进行Meta分析。Meta分析前利用χ2检验法进行异质性检验，当各研究结果间有统计学同质性时(P≥0.1，I2＜50%)采用固定效应模型分析，当各研究间存在异质性(P＜0.1，I2≥50%)则采用随机效应模型进行分析。计数资料采用比值比(OR)及95% CI表示，计量资料采用加权均数差(WMD)及95% CI为统计量。通过漏斗图判断发表偏倚是否存在。

结 果

1 纳入文献基本情况和质量评价 初检文献纳入0篇英文、61篇中文，排除重复发表、个案报道、基础研究、综述及专家评论等，剩余17篇。通读全文后排除7篇不符合纳入标准的文献，最终10篇文献被纳入，共713例患者，其中治疗组360例，对照组353例。采用Jadad量表对纳入的RCT进行文献质量评价[5]。评价的标准主要包括：随机方法(2分)，盲法(2分)，退出与失访(1分)。≤2分认定为低质量研究，≥3分质量较高。所有研究均提及随机分组，文献[8、9、10、12、13、15]提及采用随机数字表法，盲法尚不清楚，均未描述失访情况。最终纳入随机对照试验文献的资料特点见表1。

2 临床有效率 共8个研究进行临床有效率的系统评价,其中包括治疗组293例及对照组291例患者。行异质性分析结果为I2=0，P=1.00，无明显异质性，采用固定效应模型进行分析，结果为：OR=4.54，95% CI(2.47，8.33)，P＜ 0.01。 可 见mNGF联合IVIG治疗GBS较IVIG单独治疗临床有效率高。见图1。

3 治疗末Hughes肢体功能评分 共6个研究进行Hughes评分的系统评价,其中包括治疗组201例及对照组192例。行异质性分析结果为I2=87%，P＜0.01,存在异质性,采用随机效应模型进行分析。结果为：WMD=-1.08，95% CI(-1.49，-0.66)，P＜0.01,提示治疗后Hughes肢体功能评分治疗组低于对照组,即治疗组患者恢复较好(图2)。

表1 纳入文献的基本特征及质量评价Tab. 1 Basic characteristics and quality evaluation of the included studies

图 1 总有效率的Meta分析Fig. 1 Meta-analysis of total effective rate

4 炎性因子指标 IL-12：共3个研究进行系统评价，其中包括实验组111例及对照组119例，行异质性分析存在异质性(I2=81%，P=0.006)，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-16.47，95%CI(-18.08，-14.86)，P＜ 0.01；IL-18：共 3个研究，其中包括实验组111例及对照组119例，行异质性分析结果为I2=75%，P=0.02，存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-28.35，95% CI(-35.04，-21.66)，P＜ 0.01。IL-21：共 3个研究进行系统评价，其中包括实验组110例及对照组118例，行异质性分析结果为I2=68%，P=0.04，存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果为 WMD=-73.59，95% CI(-82.52，-64.66)，P＜0.01。IL-23：共4个研究进系统评价，其中包括实验组144例及对照组152例患者，行异质性分析结果为I2=51%，P=0.10，存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-372.78，95% CI(-416.81，-328.76)，P＜0.01。治疗后IL-12、IL-18、IL-21、IL-23治疗组明显低于对照组。可见治疗后治疗组炎症反应较对照组控制更明显。见表2。

图 2 治疗末Hughes评分的Meta分析Fig. 2 Meta-analysis of Hughes score at the end of treatment course

表2 炎性因子变化的Meta分析Tab. 2 Meta-analysis of changes in inf l ammatory factors

表3 临床体征改善时间的Meta分析Tab. 3 Meta-analysis of clinical signs improvement time

5 临床体征改善时间 肌张力：共3个研究，其中治疗组110例及对照组110例，行异质性分析提示存在异质性(I2=95%，P＜0.01)，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-7.40，95% CI(-11.11，-3.69)，P＜0.01。腱反射：共3个研究，其中包括实验组110例及对照组110例，行异质性分析提示存在异质性(I2=95%，P＜0.01)，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-10.79，95%CI(-15.93，-5.65)，P＜0.01。感觉障碍：共3个研究，其中包括实验组110例及对照组110例患者，行异质性分析提示无明显异质性(I2=23%，P＞0.1)，采用固定效应模型进行分析，结果为WMD=-9.25，95% CI(-10.33，-8.17)，P＜0.000 01。呼吸肌麻痹：共2个研究，其中包括实验组76例及对照组76例，行异质性分析提示存在异质性(I2=84%，P=0.01)，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-8.42，95% CI(-11.36，-5.48)，P＜0.01。四肢疼痛：共2个研究，其中包括实验组76例及对照组76例，行异质性分析提示存在异质性(I2=61%，P=0.11)，采用随机效应模型进行分析，结果为WMD=-13.16，95% CI(-15.13，-11.19)，P＜ 0.01。结果提示治疗后各临床症状改善时间治疗组明显短于对照组，即治疗效果优于对照组。见表3。

6 治疗后上下肢肌力 治疗后上肢肌力行Meta分析，无明显异质性(I2=0，P=0.74)，采用固定效应模型进行分析，结果为WMD=0.39，95% CI(0.22，0.56)，P＜0.01；同样的下肢肌力分析后提示无明显异质性，采用固定效应模型进行分析，结果为WMD=0.53，95% CI(0.28，0.78)，P＜ 0.01。可见治疗后治疗组上肢、下肢肌力评分显著高于对照组 (图 3)。

7 神经传导速度 共3个研究提到神经传导速度，其中1个未给出具体数据，询问无果后将其排除，仅对其他两例进行Meta分析，各组间无明显异质性(I2=0，P=0.53)，采用固定效应模型，结果为WMD=4.52，95% CI(2.31，6.74)，P＜0.01。可见治疗后治疗组神经传导速度显著快于对照组(图4)。

图 3 治疗末四肢肌力的Meta分析Fig. 3 Meta-analysis of limb muscle strength after treatment

图 4 神经传导速度的Meta分析Fig. 4 Meta-analysis of nerve conduction velocity

图 5 不良反应的Meta分析Fig. 5 Meta-analysis of adverse reactions

8 不良反应 共6个研究提到不良反应，其中两个研究无不良反应发生，4个研究提及不良反应并给出不良反应发生例数及表现。对不良反应发生率进行Meta分析，各组间无明显异质性(I2=0，P=0.91)，采用固定效应模型，结果为WMD=2.03，95% CI(0.76，5.41)，P=0.16。治疗组及对照组不良反应发生率无明显差异(图5)。

9 文献的发表偏倚 以临床有效率为例行漏斗图分析显示，所有研究于中心线处聚集，可能存在发表性偏倚(图6)。

图 6 临床有效率的倒漏斗图Fig. 6 Inverted funnel plot of clinical cure rate

讨 论

GBS是一种快速进展且可能危及生命的多神经根神经病，是我国儿童好发的周围神经性疾病，各年龄段均可发病，但两岁内婴幼儿鲜有发生，需要早期诊断、监测和治疗。血浆置换(PE，通常为 200 ～ 250 ml/kg)和 IVIG(0.4 g/kg，5 d)是 治 疗GBS的有效方法。IVIG的作用机制包括抑制补体结合、中和致病细胞因子、抑制抗体产生、增强髓鞘化、调节Fc受体介导的吞噬功能和T细胞功能。这些因素大多数是中枢及外周神经系统炎症性疾病的常见因素。与血浆置换相比，IVIG具有较好的耐受性，长期使用糖皮质激素也有明显的不良反应，因此IVIG仍然是一种昂贵但重要的治疗方法[1,3]。单纯免疫调节虽然可起到治疗作用，但对于已损伤的周围神经无修复作用，对于可遗留肢体运动功能的残疾或一定程度的肌无力的患儿仍需其他治疗方法辅助治疗。神经生长因子(nerve growth factor，NGF)的发现可追溯到20世纪50年代，是第一个被发现的神经营养素家族成员，对周围神经系统神经元的发育、表型维持和中枢神经系统胆碱能神经元的功能完整性至关重要。NGF在靶组织中产生并被靶组织释放，然后被在神经终端上表达的特定受体捕获，并逆行输送至神经元，发挥其外周神经营养及修复作用。神经营养回路中的任何干扰都会引起周围神经功能和神经元障碍[16]。NGF是一种高度保守的分子，在不同物种之间有相当大的同源性。从小鼠颌下腺分离纯化出的细胞生长因子mNGF与人体NGF的结构具有高度的同源性，因此廉价且有效的mNGF广泛应用于中毒性周围神经损伤、外伤性周围神经损伤、糖尿病性周围神经损伤以及面神经炎等疾病的神经营养及修复[17]。目前GBS的治疗仍以IVIG及PE为主，仍无突破性进展，部分研究将mNGF应用于GBS的治疗并取得了满意的疗效。

由于mNGF联合IVIG治疗GBS的大部分临床研究样本量较少、评价指标不足，因此我们进行了Meta分析，希望能证明mNGF联合IVIG对于GBS治疗的有效性。结果显示mNGF联合IVIG的治疗组治疗GBS的总有效率、治疗后四肢肌力评分高于单独IVIG的对照组；治疗后治疗组的Hughes评分(评估GBS患者治疗前后的肢体功能以及呼吸肌辅助呼吸功能，患者Hughes评分越高提示病情越严重)[18]、临床体征改善时间(呼吸肌麻痹、肌张力、腱反射、感觉障碍及四肢疼痛)均较观察组显著降低。两组的不良反应发生率无显著性差异。可见mNGF对于GBS患者肌力、肢体功能以及临床症状具有较好改善作用，且无明显严重不良反应。SF-36量表可以通过对患儿的活动能力、语言、个性、情绪、精力的评分评价患儿生存质量[19]，纳入的研究中仅路芳等[10]进行了研究，发现mNGF联合IVIG对于GBS患儿生存质量改善有明显的功效。多伦多TCSS临床神经病变评分由神经症状、神经反射和感觉功能评分三部分组成[20]，田娟等[12]对治疗组和对照组行TCSS评分，治疗后TCSS评分治疗组显著低于对照组，其他研究未进行该项研究。

神经电生理检查是周围神经和中枢神经系统检查的重要方法之一，包括神经传导测定、肌电图、神经传导测定、诱发电位检查及直流-感应电诊断等。对诊断及评估神经和肌肉病变起着非常关键的作用，同时也是康复评定的重要手段。神经传导速度是测定可用于各种原因的周围神经病的诊断和鉴别诊断，通常包括运动神经传导速度(motor nerve conduction velocity，MCV)和感觉神经传导速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)的测定。MCV和SCV异常表现为传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害。结合EMG可以鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等。正常的运动神经传志导速度为50 ～ 70 m/s，一般引起运动神经传志速度减慢的为粗纤维神经的损伤或脱髓鞘病变，包括多发性神经炎、GBS等。MCV越慢病情越重[21]。列入的研究中均对MCV的变化进行研究，治疗组MCV治疗后明显快于对照组，从侧面证明mNGF联合IVIG对GBS的外周神经损伤具有修复作用，且效果优于单独IVIG治疗。

IL-12主要由B细胞和巨噬细胞产生，主要作用于T细胞和NK细胞，可刺激活化型T细胞增殖，促进Th0细胞向Th1细胞分化；诱导NK细胞的细胞毒活性并促进其分泌IFN-γ、TNF-α、GMCSF等细胞因子。IL-18是一种作用强大的前炎性细胞因子，可调节多种细胞发育及细胞因子分泌。可刺激Th1和Th2细胞反应的细胞因子。增强NK细胞和Th1细胞的细胞毒作用，促进T细胞的增殖，并在Th1细胞分化和免疫反应中有促进和调节作用。可见IL-12与IL-18在Th1活化中发挥重要作用，在GBS的病情产生及加重过程中均扮演重要角色[22]。IL-21由T细胞产生，促进骨髓NK细胞的增殖与分化，与抗CD40抗体协同刺激B细胞的增殖，与抗CD3抗体协同刺激T细胞的增殖。IL-23与IL-12有同源性，来源于单核巨噬细胞，经Stat4活化PHA刺激的T细胞促进其增殖，诱导产生的Th17亚群是自身免疫性疾病发生发展的关键环节[23]。本研究结果提示血清IL-12、IL-18、IL-21、IL-23水平治疗组均较对照组低，且有统计学差异，可见mNGF辅助IVIG治疗GBS可以有效降低患者的全身炎症反应，缓解严重免疫反应对疾病加重的促进作用。除上述炎性因子外，韩长明[8]及田娟等[12]分别对GBS患儿血清中IL-17及IL-4水平变化进行了分析，结论同前。

本文从肢体功能、临床症状、神经电生理、炎性因子等方面就mNGF联合IVIG对GBS的治疗效果进行分析。但有明显的不足及局限性。在文献检索过程中并未检索到相关外文文献，这可能与鼠神经生长因子尚未确立儿童患者用药的安全性有关，另外纳入的研究质量不高，偏倚的存在对研究结果可产生明显的影响。因此我们下一步仍需要搜集更多高质量的多中心、随机、双盲临床试验进一步提供证据。