髓内钉和微创接骨板技术结合锁定钢板治疗老年肱骨外科颈(NeerⅡ型)骨折的疗效比较

彭方亮 尤伟艳 李晶 李珂 邱忠鹏 李刚

(新疆石河子大学医学院第一附属医院 1骨科,新疆 石河子 832008；2重症医学一科)

老年肱骨外科颈属松质骨向密质骨过渡，是解剖上的薄弱环节，加上多为骨质疏松体质，此处易发生骨折。根据1970年 Neer 分型，移位>1 cm，成角>45°，其Ⅱ型及以上骨折多为不稳定骨折，需达到解剖复位、稳定固定、避免肩关节功能障碍等，目前手术治疗已得到骨科同行的认同〔1〕。国际内固定研究学会(AO)原则下手术采用胸大肌及三角肌入路结合普通钢板，因手术切口大，出血较多，术中骨折断端剥离较多，尤其对老年人(多为骨质疏松患者)，术后可能出现肱骨头缺血坏死、螺钉穿出肱骨头或螺钉松动、钢板失效、骨折不愈合及延迟愈合〔2〕、肱骨内侧柱缺乏支撑及非解剖复位均会造成内固定失败及较差的预后〔3〕。随着内固定材料创新及生物学内固定(BO)理念提出，相比较传统手术而言，微创接骨板技术(MIPO)结合肱骨近端锁定钢板和肱骨髓内钉在微创手术治疗老年肱骨外科颈(NeerⅡ型)骨折都因切口小、对骨折断端血供影响少、固定牢固具有显著的优势，在临床上疗效满意。本研究通过两种微创手术比较各自的优缺点，从而更好地为手术治疗老年肱骨外科颈(NeerⅡ型)骨折选择提供一些依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2014年1月至2017年1月60例老年肱骨外科颈(NeerⅡ型)骨折患者，年龄61～75岁，平均68岁。摔伤35例，交通伤12例，重物压砸13例。收集患者术前及术后X线及CT等影像学资料。纳入标准：①明确为新鲜一侧闭合性老年肱骨外科颈(NeerⅡ型)骨折；②无合并腋神经损伤症状；③既往肩、肘关节无明显活动受限；排除标准：①患侧肩关节周围有感染灶；②开放性骨折、陈旧性骨折、病理性骨折及再次骨折患者，严重骨质疏松、骨关节炎或类风湿关节炎合并肱骨近端骨折；③合并同侧肢体重要血管神经损伤或筋膜室间隔区综合征；④有严重心脑血管疾病、肝肾功能异常等严重原发性疾病、精神病及伴有其他手术禁忌证。60例患者分为肱骨近端髓内钉(PHN)组和MIPO结合肱骨近端锁定钢板(MIPO+PHLIOS)组各30例，两组性别、年龄、体重、受伤至入院时间、合并糖尿病、高血压及其他神经损伤等方面比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。本研究获得伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。

1.2手术方法 ①PHN组：全麻后，患者取沙滩椅位,常规消毒、铺巾，取肩峰前角向三角肌前、中之间做皮肤切口，纵向分离三角肌及下滑囊显露肩袖，沿肌纤维走行方向劈开肩袖，在肱二头肌腱(结节间沟)后方、冈上肌腱附着点近侧1.0～1.5 cm 处的肱骨头顶点，置入定位针后须在C臂下确定进针点后开髓并置入肱骨Multiloc髓内钉，尽量使主钉尾端没入骨质内3～4 mm，经瞄准器进行近端和远端锁定钉固定，安装尾帽，牢固缝合肩袖和三角肌，C型臂透视证实骨折复位固定满意后，活动上肢可见植入物固定牢固，冲洗切口，逐层缝合，术毕。②MIPO+PHLIOS组：全麻后，患者取沙滩椅位，肩峰外侧切口不超过肩峰下5 cm，切开皮肤、深筋膜，钝性分开三角肌，暴露肱骨近端骨质，手法及结合克氏针撬拨间接复位，C型臂观察骨折复位满意，MIPO紧贴肱骨外侧潜行剥离，避免损伤腋神经前支及伴行血管，插入肱骨近端锁定钢板在肱骨大结节顶点上0.5 cm。远端做一切口，钝性分离肌层至骨质，在锁定钢板近、远端上锁定套筒、钻孔、测深并安装锁定螺钉固定，将肩袖缝合在锁定钛板缝扎孔上。C型臂透视证实骨折复位固定满意，活动上肢见内固定确切，冲洗切口，逐层缝合，术毕。

1.3术后处理 两组术后前臂吊带固定患肢6 w左右，术后1 w行患肩钟摆样运动，2～3 w后视情况进行患肩被动活动。定期摄X线片，指导患者行肩关节功能锻炼。并给予金钙尔奇D片、骨化三醇胶丸或阿仑磷酸盐长期口服治疗。嘱患者合理饮食，适量在阳光充足天气行户外活动。

1.4观察指标 观察手术时间、出血量、切口长度、住院时间、骨折愈合时间、肩峰撞击、腋神经损伤、肱骨头坏死、内固定松动、骨不连，术后随访时观察两组临床疗效、Neer肩关节功能评分。

1.5评价标准 ①Neer肩关节功能评分系统：根据疼痛、功能、肩关节活动范围及解剖恢复情况评价肩关节功能，其中疼痛占35分，功能使用占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分，总分>89分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差；②临床疗效评定标准：术后1、3、6、12个月随访时观察两组X线放射学骨折愈合情况；优秀：≥ 90 分,X线下骨折愈合,骨折达解剖对位；良好：80～89 分,骨折端错位<5 mm,骨折端成角<10°；中等：70～79 分,骨折端错位≤ 1 cm,骨折端成角<15°且≥10℃；差：<70 分,骨折端错位>1 cm,骨折端成角>15°。优良率=(优秀+良好)/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行两独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1围术期指标 PHN组手术时间、术中出血量显著少于与MIPO+PHLIOS组(P<0.001)。两组切口长度、住院时间、骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2并发症 PHN组术后1例腋神经损伤，MIPO+PHLIOS组2例，两组各有1 例肩峰撞击、内固定松动、骨不愈，两组术后并发症发生情况差异无统计学意义(χ2=0.225，P>0.05) 。

2.3肩关节功能评分 两组术后总体Neer肩关节评分差异无统计学意义(P>0.05)，但MIPO+PHLIOS组肩关节活动范围评分显著优于PHN组(P<0.001)。而两组疼痛评分、功能评分、解剖评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4临床疗效比较 两组术后临床疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

组别 年龄(岁,x±s)男/女(n)体重(kg)合并高血压(n)合并糖尿病(n)受伤至入院时间(x±s,h)PHN组68.10±6.17 16/1469.40±7.09 563±0.12MIPO+PHLOIS组69.93±6.1713/1769.93±6.17453±0.35t或χ2/P值1.149/0.2550.153/0.6960.309/0.7590.131/0.7180.111/0.7390.000/1.000

组别手术时间(min) 术中出血量(ml) 切口长度(cm) 住院时间(d)骨折愈合时间(w)PHN组75±12.45120±12.46 8±1.66 7±0.83 16±2.49MIPO+PHLOIS组110±14.95200±16.61 10±3.328±0.83 17±1.67t/P值9.852/0.00021.105/0.000 1.151/0.255 0.000/1.000 0.000/1.000

组别Neer总分疼痛评分 功能评分 活动范围 解剖评分PHN组89.51±1.0330.12±1.8528.88±0.8421.35±2.028.95±0.11MIPO+PHLOIS组90.08±1.5629.93±0.8628.83±1.1224.03±0.789.08±1.29 t/P值-1.554/0.126 0.509/0.612 0.195/0.846 -6.760/0.000 -0.360/0.720

表4 两组术后临床疗效比较 (n,n=30)

3 讨 论

BO理念保留骨折周围的软组织和血供，减小对骨折端生理环境的干扰，从而保证骨折端力学和生物学因素稳定，能使骨折达到最佳状态下愈合，故肱骨近端PHN、MIPO结合肱骨近端锁定钢板都符合。自20世纪中晚期提出MIPO〔4〕，Cetik 等〔5〕认为，腋神经到肩峰前缘的平均距离是 6.08 cm，到后缘的平均距离是 4.87 cm，腋神经在三角肌切开时的安全区域为四边形，故 MIPO使用减少腋神经损伤的理论基础，也为MIPO治疗肱骨外科颈骨折提供依据。谢继勇等〔6〕采用MIPO结合肱骨近端锁定钢板属于微创治疗，其纵行三角肌切口，术中无须切断三角肌，仅纵向分离，保护肩袖及修复，术后早期功能锻炼，减少术后粘连、冻结肩、肌肉萎缩并发症。另外，PHN的优势同样属于微创手术，组织暴露小、破坏少、对肱骨断端的血供破坏小、手术时间短，可以固定老年肱骨NeerⅡ型外科颈骨折，也可以固定肱骨NeerⅢ型骨折〔7〕。由于以上两种处理均采用微创手术方式，其各自单独应用较传统手术方式都取得很好的疗效，但具体治疗老年(NeerⅡ型)肱骨外科颈骨折时选择哪种手术方式更好目前一直存在争议。

MIPO置入锁定钢板时可不用完全贴合骨面，无须剥离骨膜，钢板与骨膜之间的血供及骨膜血供得已保存，对钢板下骨膜的毛细血管网影响较小，最大限度保护骨折处的血供促进骨折愈合〔8〕。但在骨折复位时，需要克氏针撬棒间接复位技术，增加手术时间和术中出血量。而PHN对骨折断端闭合复位时对其周围的软组织干扰和破坏小，最大程度上保留了骨折后残存的血供，利于术后骨折愈合和功能锻炼〔9〕。更重要的是闭合骨折复位后PHN开口处，使肱骨头中点和肱骨近端解剖曲线之间无明显偏差，对腋神经无损伤，术中选择PHN置入时，肱骨头和肱骨干骨折移位处自行矫正〔10〕，可以减少术中出血量、减少手术时间。其次，MIPO结合锁定钢板固定属于偏心固定，外侧偏心固定的锁定钢板难以对抗术后肩袖牵拉作用产生的内翻应力，易出现复位丢失，钢板断裂，导致部分螺钉穿出肱骨头，磨损肩胛盂；而PHN技术属于中心固定，中心固定的PHN具有更好的抗折弯能力，能够提供均匀的弹性应力分布，避免了应力遮挡效应，降低了术后复位丢失的发生率〔11〕，对比锁定钢板固定，目前为止未有PHN断裂。周君琳等〔12〕研究表明，在体外肱骨近端骨折模型上，抗压缩和抗拉伸方面的两者内固定生物力学强度无差异，肱骨PHN系统可以提供与锁定钢板相近的固定强度。再次，肱骨近端锁定钢板固定设计具有选择性，由多方向、多角度固定，将螺钉拧入螺孔间成角稳定，锁定螺钉和锁定螺孔形成冷焊机，螺钉不易拔出，尤其对骨折及老年骨质疏松抗拉力较强〔13〕。PHN附加了“钉中钉”固定模式后，多角度固定，通过引进近端多平面锁定螺钉设计，PHN治疗骨折的范围扩展至干骺端,提高了PHN在骨质疏松性骨折固定的牢固度，降低了术后发生继发性内翻移位，进一步固定头部防止螺钉的退钉和穿出〔14〕。

因使用MIPO，取劈开三角肌入路，对肩袖损伤较小，肩袖及周围肌肉的附着点缝合固定于锁定钢板近端的缝合孔〔15〕，为减少肩关节功能障碍，同时注意锁定钢板应在肱骨大结节下1 cm植入，在电钻钻孔后螺钉的选择比测深长度减1 mm或2 mm，防止螺钉穿出后关节面引起关节磨损，避免术后出现肩峰撞击及利于早期肩关节功能康复。而PHN手术，需切开肩袖及周围肌间隙造成其损伤和开口造成部分肱骨头骨缺损及软骨面损伤，如PHN插入过浅，近端螺钉未置入皮质内，从而造成术后肩袖损伤和肩峰撞击等功能障碍。为避免肩峰撞击及肩袖损伤，采用：① 术中多平面透视，置PHN在标准位开口，插入在肱骨头软骨面下5 mm,避免肩关节撞击。术中及术后对肩袖探查，利用可吸收线修复肩袖，不可吸收线缝合肩袖肌腱固定在缝合孔处，从而减少肩袖损伤；②将近端螺钉拧入肱骨近端后内侧区域，并进行埋头处理，也应避免螺钉进入肱二头肌肌腱沟,从而避免肩关节外展时出现肩峰下撞击〔16〕。本实验中PHN组1例腋神经损伤，考虑PHN内闭合牵拉复位，近、远端锁定拧入螺钉过程中对神经的损伤所致。而MIPO结合锁定钢板腋神经损伤2例，考虑在复位过程中，持续旋后位劳累松弛所致及术中对腋神经显露牵拉和没有软组织保护套筒，对其造成神经损伤。为避免置入插板对腋神经及旋肱后动脉损伤，复位不佳可术中显露腋神经及旋肱后动脉，明确透视骨折断端复位良好，才置入内固定材料，采用钝性分离技术和保护套筒可降低腋神经及血管损伤风险。再次，考虑老年人多为骨质疏松患者，肱骨头出现“蛋壳”样改变,PHN和微创锁定钢板手术效果不佳的主要原因是没有对重建侧柱进行支撑，研究证实，高龄、骨质疏松、术中重建肱骨近端内侧柱支撑是稳定固定及预防术后内固定失败的关键〔17〕。术中重建肱骨近端内侧柱，有助于抵抗肩袖收缩产生的持续内翻应力及分散螺钉-骨界面应力等，避免手术后恢复期肱骨头内翻、塌陷、骨折愈合不良等〔18〕。内侧骨皮质支撑、内侧柱支撑螺钉运用、自体骨或异体骨移植及局部填充骨水泥能够增强锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的力学稳定性，减少内固定失败率及并发症发生率〔19〕。而PHN组1例患者还因手术开口失败后暴力置入PHN导致肱骨大结节骨折，植入PHN后出现锁钉松动、肱骨大小结节移位，导致内固定失效和骨折不愈合。最后，术中放射PHN较MIPO+PHLIOH放射次数相对较多。并且肱骨近端锁定钢板国产的费用比PHN费用相对便宜。

在手术中应严格按操作规范操作，以减少和避免并发症的出现。①骨折复位：骨折复位是手术成功的基础、关键和难点。采用牵引手臂、缝线牵引结节、克氏针撬棒间接复位技术、骨钩或剥离器撬拨直接复位技术进行复位，在骨折断端复位较困难或不佳时，同时伴有肩关节脱位时，可行辅助小切口复位并结合克氏针临时固定，以达到肱骨内侧柱良好支撑，从而不会造成植入内固定失败。②内固定选择植入：术前内固定准备充分。PHN顺行进钉时主钉进针点选择在肱骨头最高点，手动扩髓，徒手旋插入髓腔，防止暴力锤入引起肱骨大、小结节骨折，可及时更换为肱骨近端锁定钢板处理骨折，严重肱骨头粉碎性骨折也可行肩关节置换。③肩关节处理：如老年患者术前早期肩关节退变、增生或肩袖损伤、肩关节内容积减少等，在手术同时可行肩关节成形术，避免术后撞击症状引起肩关节疼痛和活动障碍。

综上，老年肱骨外科颈(NeerⅡ型)骨折以上两种微创手术方式结合相应的内固定材料都具有创伤小、并发症少、骨折愈合好、疗效佳的特点,但PHN手术的操作时间短、术中出血少，更利于早期骨折剑合和肩关节功能恢复。